卷之三十贯集杂证谟
关于血证的经典论述，《决气篇》中黄帝问：什么是血？岐伯回答：中焦接受水谷精气，取其精微，经过变化成为红色液体，这就是血。失血过多的人，面色苍白，枯槁无光泽。
《痿论》说：心脏主管全身的血脉运行。
《五脏生成篇》说：所有血液都归属于心脏。人在睡眠时血液回归于肝脏，肝脏得到血液滋养才能视物，双足得到血液滋养才能行走，手掌得到血液滋养才能握持，手指得到血液滋养才能抓取。睡眠时外出受风邪侵袭，血液凝滞在皮肤会形成痹症，凝滞在经脉会导致气血不畅，凝滞在足部会引发厥冷。这三种情况，都是因为血液运行不能返回其循行通道，所以形成痹症和厥冷。
《经脉别论》说：肝脏具有贮藏血液的功能。肝血过盛则易发怒，肝血不足则易恐惧。孙络中的血液外溢，经脉中就会产生瘀血。当气血相互搏结，阴阳失去平衡，卫气运行紊乱，血液逆行于经脉，气血分离运行，就会出现一实一虚的病理状态。若血邪偏盛于阴分，气邪偏盛于阳分，就会导致惊狂之症。若血邪偏盛于阳分，气邪偏盛于阴分，就会形成内热之证。若血邪偏盛于上部，气邪偏盛于下部，就会出现心烦易怒的症状。若血邪偏盛于下部，气邪偏盛于上部，就会导致神志混乱、健忘的症状。
《内经》指出：人体的血气喜欢温暖而厌恶寒冷，遇寒则凝滞不能流通，遇温则消散而运行通畅。当气机壅滞会导致血虚，血瘀积聚则会造成气虚。黄帝问：血瘀为虚，气滞为虚，这样就没有实证了吗？岐伯回答：有邪气壅滞就是实证，正气不足就是虚证。所以气机壅滞则血行不畅，血瘀积聚则气机受阻。现在血与气相互分离，所以表现为虚证。
络脉和孙脉的血液都输注于经脉，当血与气相互搏结，就会形成实证。若血与气同时上逆，就会导致大厥证，表现为突然昏厥，若气机能够恢复下行则生，不能恢复则死。《平人绝谷篇》说：血脉调和，精神才能安定。《营卫生会篇》中黄帝问：血与气名称不同却属于同类，这是为什么？岐伯回答：营卫之气是人体精气的表现，血液是神气的物质基础，所以血与气虽然名称不同，但本质上是同类物质。
因此失血的人不可再发汗，发汗过度的人不可再失血，人若同时失血又发汗则必死，绝无生机。《百病始生篇》说：突然暴饮暴食会导致肠道胀满，生活起居不规律，过度用力会损伤络脉。阳络受损则血向外溢，表现为鼻衄、齿衄等症；阴络受损则血向内溢，表现为便血、尿血等症。《六元正纪大论》说：若不避忌热邪，热毒就会侵袭人体，导致各种出血性疾病的发生。
《生气通天论》说：人体阳气若因大怒而紊乱，就会导致气血运行断绝，血液郁积在上部，使人发生突然昏厥的“薄厥”证。《举痛论》说：发怒会导致气机上逆，严重时会出现吐血和完谷不化的泄泻，这是因为怒气使气机向上冲逆的缘故。
《气厥论》说：脾脏的热邪转移到肝脏，就会引发惊风抽搐。胞宫的热邪转移到膀胱，就会导致小便不利和尿血。《刺志论》说：脉象充实则血液充足，脉象虚弱则血液不足，这是正常现象。如果出现相反情况就是病态。脉象洪大而血液偏少，这叫反常；脉象细弱而血液偏多，这也叫反常。饮食摄入充足但气血不足的情况，是由于失血或湿邪积聚下焦所致。
脉象细弱而血液偏多的情况，是由于饮酒导致体内生热所致。脉象洪大而血液偏少的情况，是因为脉中受风邪侵袭，且水谷精微不能化生为血，这就是所说的反常现象。
《脉要精微论》说：肺脉搏动坚实而长，应当出现咯血的病症。肝脉搏动有力，是因瘀血积于胁下，使人喘息气逆。肾脉软弱而散乱的，应当出现血虚的病症。《邪气藏府病形篇》说：心脉微涩主血溢之证。肺脉微急主肺有寒热，表现为倦怠乏力，咳嗽咯血。肺脉微滑主上下出血，涩甚则主呕血。肝脉大甚主内痈，常伴呕逆。脾脉微涩主内痈，多下脓血。肾脉微涩主女子经闭。
《示从容论》说：出现便血症状，是因为脉道拘急导致血液不能正常运行。《玉机真藏论》说：秋季脉象不及会使人喘息，呼吸气短而咳嗽，上部可见咯血，下部可闻病喘之声。《平人气象论》说：手臂多见青色脉络是失血的表现。安卧时脉象反盛也是失血的征象。《阴阳别论》说：阴气虚而阳气亢盛就会导致血崩。
《痿论》说：悲哀过度会导致心包络脉阻绝，心包络脉阻绝则阳气内动，发作时心气下泄，表现为频繁尿血。《经脉篇》说：足少阴肾经发生病变时，会出现饥饿却不想进食的症状，咳嗽吐痰时带血，呼吸急促而喘。《脉解篇》说：少阴经所说的咳嗽带血，是因为阳脉受损，阳气未能充盛于上而经脉壅满，经脉壅满就会咳嗽，所以血液从鼻腔流出。
《厥论》说：阳明经气逆乱，会出现喘息咳嗽、身体发热、易受惊吓、呕血等症状。《至真要大论》说：阳明司天之年，咳嗽不止并咳出白色血沫者预后不良。《阴阳别论》说：阴气郁结者，初次便血一升，再次郁结便血二升，三次郁结便血三升。《五音五味篇》说：妇人生理特点是气有余而血不足，这是因为她们经常失血的缘故。
人体经脉气血的常规分布是：太阳经通常血多气少，少阳经通常气多血少，阳明经通常气血俱多，厥阴经通常气多血少，少阴经通常血多气少，太阴经通常血多气少，这是自然的规律。《评热病论》说：月经不来是由于胞脉闭塞。胞脉上连于心而下络于胞宫，如今邪气上迫于肺，使心气不能下通，所以月经不来。
《宣明五气篇》说：咸味入血，血病患者不可多食咸味。又说：阳病多从血分发生。还说：过度用眼会耗伤阴血。《九针论》说：苦味入血，血病患者不可多食苦味。《五味论》说：咸味入血，过量食用会使人发渴。《至真要大论》说：凡是太阳、太阴、少阳、少阴司天或在泉的年份，都会出现出血等症状。另外《气交变》等篇论述：凡是岁火太过，以及岁金太过或不及的年份，也会出现出血等症状。
天地万物生成的规律，关键在于阴阳二气。没有阳气就不能生化，生化体现的是造化的神奇；没有阴气就不能成形，成形体现的是物质的实体。
人体有阴阳之分，阴阳即表现为气血。阳气主司气，所以气充足则精神旺盛；阴气主司血，所以血充盈则形体强健，人生所依赖的不过就是这些。然而人的生命初始，必定从精开始，精与血看似不同类别，但道家认为：涕、唾、精、津、汗、血、液这七种灵物都属于阴。由此看来，凡是属于水类的物质，无不是由先天一炁所化生。而血实际上也属于精的范畴，只是精藏于肾，蕴藏不多，而血充盈于冲脉，遍布全身各处。
血液源源不断地产生，由脾脏生化，心脏统摄，肝脏贮藏，肺脏输布，肾脏调节，灌溉全身各处，无所不至。因此，七窍的灵敏、西肢的活动、筋骨的柔韧、肌肉的，乃至滋养脏腑、安定精神、润泽面色、充盈营卫之气、使津液运行通畅、二便调和顺畅，凡是形体的各种功能表现，无不是血液发挥作用的结果。
人之所以能维持形体，全赖血液滋养。所以血液衰弱则形体枯萎，血液败坏则形体衰败。全身内外各处，凡是血液亏虚的部位，就必然会在相应位置出现功能衰退的病症。倘若血液大量流失，形体将失去支撑，气无所依附，导致阴竭阳脱，这是极其危险的状况。
血液由气所化生，而最终形成则依赖。阳气虚弱固然不能生血，所以血液宜保持温暖而不宜寒凉；阳气过亢则最易损伤阴血，所以血液宜保持宁静而不宜妄动。这是血液盛衰变化的关键机理。若能深入理解其中精要，掌握调养营血的方法，又何必担忧血病难以调治呢？
血液本属，应当保持稳定，若妄动则成病；血液主司营气，应当保持充盈，若亏损则成病。血液妄动多因火邪，火盛则逼迫血液异常运行；血液亏损多因气虚，气伤则血液难以存留。因此，有因七情过激引动火邪的，有因七情过激损伤正气的，有因劳倦房事引动火邪的，有因劳倦房事耗伤的。或外邪未解而郁热滞留经脉，或纵酒无度而胃火妄动，或中气虚寒不能固摄而血下陷，或阴寒内盛格拒虚阳而火不归原上浮，这些都是导致血证的原因。
血液妄行于上，则表现为七窍出血；流注于下，则表现为二便下血。若瘀阻于经络，则发为痈疽脓血；若郁结于脏腑，则形成血块积聚。若受风热侵袭，则发为斑疹；若受阴寒凝滞，则表现为疼痛痹证。这些都是血病的证候。
若七情过激、劳倦过度而不加节制，暗耗气血而不懂调养，元气本己亏虚而损耗却未察觉，就会导致营气虚弱、形体衰败。这是由于真阴不足所致，同样属于血病范畴。
治疗血证时，固然应当辨明虚实，但实证中可能夹杂虚象，比如某些疼痛症状不宜用攻伐之法，这看似实证实则并非实证；热证中可能兼有寒象，比如某些火证反而需要迅速温补，这看似热证实则并非热证。
对于正治之法，人人都能明白；但对于反治之法，却少见有人真正通晓。何况临床中反证甚多，更不可掉以轻心。
口鼻出血，需辨别咽喉之异。上焦出入之门户，唯有咽喉二窍。咽为胃之上窍，经咽出血必源于胃；喉为肺之上窍，经喉出血必源于肺。然喉虽通肺，实为五脏清气之通道；咽虽连胃，实为六腑浊气之门户。经肺出血者，人皆知病在五脏；而经胃出血者，其实也多因五脏失调所致。
这是为什么呢？《内经》指出：五脏之气皆受养于胃，胃是五脏的根本。既然五脏之气都来源于胃，那么五脏的病变难道就不会影响到胃吗？如今见到吐血之症，古人说呕血源于胃，却不知其实也与五脏相关。
胃火炽盛导致大吐血的，自然是胃腑本身的病变，这无需多言。至于因暴怒导致气逆，严重时呕血的，其血也必定出自胃脘，这是肝气上逆，木邪侵犯胃腑所致。又如内炽上炎，严重时呕血的，同样出自胃脘，这是命门火动，阴火侵犯胃腑所致。
由此可见，凡是五志过极所化之火，都能波及胃腑。因此，从咽喉出血的病症，岂能仅归咎于胃腑病变？但若血液随咳嗽喷涌而出，必定经由喉窍，这类出血应当从五脏论治；若血液通过呕吐或咯吐而出，必定经由咽窍，这类出血则可能涉及五脏六腑。况且胃为水谷之海，是多气多血之腑，实为冲任二脉血海之源。所以治疗血枯经闭之症，应当从生血之源着手，其源在胃；而治疗呕血吐血之症，则需追究动血之源，其源在五脏。若不明白这个道理，能治愈这类病症的医者就很少了。
大凡失血之证，若见身热脉大则难治，身凉脉静则易治。若兼见喘咳气急、气逆上冲，脉象弦紧细数，且有发热不能平卧者，多属危候。
论治血证共有八条要诀：治疗血证必须掌握要领，而引发出血的原因不外乎火与气两方面。因此辨火证时，只需辨别有火无火；辨气证时，只需辨别气虚气实。若能把握这西点并究其根源，则治疗血证的方法便无余蕴了。
具体治法如下：
凡口鼻出血之症，多因阳盛阴虚，君相二火逼迫血液妄行于诸窍所致，治疗均宜以一阴煎配合清热降火之剂为主。因血随气上则只升不降，唯有补阴抑阳，使火降气顺，血自然归于宁静。
这是治疗阳盛动血的根本法则。
因火势炽盛逼迫血液妄行的病症，无论出血在上部或下部，必定有火脉和火证作为依据，此时应当以清热泻火为首要治法，待火势平息则血自然安定。
可选用黄芩、黄连、知母、黄柏、玄参、栀子、童便、犀角、天花粉、生地、芍药、龙胆草等药物酌情配伍。若阳明胃火炽盛，须加石膏；若三焦热极，或兼见大便秘结不通，须加大黄；若热邪壅滞于上焦，火势不能下降，则在清热药中须加入泽泻、木通、栀子等药物以引导热邪下行，如此则火可降、血可宁。
然而火证有虚实之分，有的需要配合补法，有的需要配合清法，应当仔细斟酌。
如果把假火当作真火来治，那么祸患立刻就会到来。
若五脏气机逆乱，则血随气乱而错经妄行，此时必定伴有气逆喘满、胸胁痛胀，或脉象弦硬有力等症状。治疗当以理气为先，宜用陈皮、青皮、杏仁、白芥子、泽泻等药物为主。兼有火象者，可配合栀子、芍药等平肝清热；无火象者，宜用香附、乌药、干姜、郁金等温通行滞之品。但此法仅适用于气实上逆之证，因气机调顺则血自安宁。
若患者虽属实证却兼有虚象，不能耐受攻伐之药者，则或可暂用理气之法，或需配伍扶正之品，不可拘泥于单一治法。
凡火势不盛、气机不逆，而出血不止者，是因元阴亏虚、营气失守，病根在于根本所致。《内经》有言：起居不规律，用力过度，则络脉受损。阳络受损则血向外溢，表现为吐血衄血；阴络受损则血向内溢，表现为便血尿血。这两句话，最能说明劳损导致失血的根源。
因此，凡是治疗因损伤导致的无火无气而出血不止的病症，最忌滥用寒凉药物损伤生机，也不宜妄用辛燥之品扰动阳气。这两类治法，极不适合真阴亏损的患者。正确的治法，应当选用纯甘至静的药物进行培补滋养，以修复损伤，如此则营气自然安定，不必刻意止血而血自能安宁。
如今因劳损致病者多属此类证候，若不从根本救治，终将导致危殆。具体方剂列于后文，临证当审慎选用。
凡吐血、失血等证，若兼见气喘胸满、咳嗽，或左右胸胁间隐隐胀痛者，此乃病位在肺所致。
若胸膈至膻中部位出现细密牵掣疼痛，如丝如缕，或伴有烦闷嘈杂难以名状之感，此乃病在心包络所致。
若胸腹胀满，不知饥饱，饮食无味，口中多涎沫者，此乃病在脾脏所致。
若胁肋部牵引作痛，或见烦躁不安、喘息急促、寒热往来者，此乃病在肝脏所致。
若呼吸短促似喘，声音嘶哑，骨蒸潮热，夜间盗汗，咽喉干燥疼痛，心悸不宁者，此乃病在肾脏所致。
若剧烈呕吐，烦渴头痛，高热不得安卧者，此乃病在胃腑所致。
通过观察这些兼证，可知病位未必仅在一脏，临证时需综合参详以明辨病机。
治疗原则如下：肺病宜用清降之法，不宜升浮发散；心包络病宜滋养营血，不宜耗散气血；脾病宜温补中焦，不宜酸寒收敛；肝病或宜疏泄通利，或宜甘缓柔润，不宜壅滞郁结；肾病宜补益肾水，滋养真阴，不宜辛香燥烈克伐；胃病或宜峻泻实热，或宜大补虚损，须详察兼证虚实，不可认为阳明证皆可攻下。
治疗血证的药物，无论作为主药还是辅药，有的适合单独使用，有的适合配伍运用。病情有深浅之分，方剂有轻重之别。其中配伍的奥妙固然在于医者的运用，但药物性味功效的差异，应当了解其类别。现将相关药物列举如下：
治疗血虚的主药，宜用熟地黄、当归、枸杞子、鹿角胶、炙甘草之类。
治疗血虚的辅药，宜用山药、山茱萸、杜仲、酸枣仁、菟丝子、五味子之类。
对于血虚兼有轻微热象者，宜用凉补之法，选用生地黄、麦冬、芍药、沙参、牛膝、鸡子清、阿胶等药物。
对于因气虚导致的血证，宜补益元气，选用人参、黄芪、白术等药物。
对于因气滞导致的血证，宜行气降气，选用青皮、陈皮、枳壳、乌药、沉香、木香、香附、瓜蒌、杏仁、前胡、白芥子、海浮石等药物。
对于血虚兼有瘀滞者，宜补血活血，选用当归、牛膝、川芎、熟地黄、陈酒等药物。
对于血因寒凝不化或虚火不归原者，宜温通血脉，选用肉桂、附子、干姜、姜汁等药物。
对于血热妄行、躁动不宁者，宜清热和血，选用茜草根、山楂、牡丹皮、丹参、童便、贝母、竹沥、竹茹、百合、白茅根、侧柏叶、藕汁、荷叶蒂、柿霜、桑寄生、韭菜汁、萝卜汁、飞罗面、黑墨等药物。
对于血分大热者，宜用寒凉泻火之法，选用黄连、黄芩、黄柏、知母、玄参、天花粉、栀子、石膏、龙胆草、苦参、桑白皮、香薷、犀角、青黛、童便、槐花等药物。
对于血瘀凝结者，宜用破血逐瘀之法，选用桃仁、红花、苏木、延胡索、三棱、莪术、五灵脂、大黄、芒硝等药物。
对于血虚下陷者，宜用升提之法，选用升麻、柴胡、川芎、白芷等药物。
对于血燥者，宜用滋润之法，选用乳酪、酥油、蜂蜜、天门冬、柏子仁、肉苁蓉、当归、百合、胡桃肉等药物。
对于血滑不固者，宜用收敛固涩之法，选用棕榈炭、血余炭、白及、人中白、蒲黄、松花粉、百草霜、百药煎、诃子、五味子、乌梅、地榆、文蛤、川续断、椿白皮等药物。
对于血行涩滞者，宜用通利之法，选用牛膝、车前子、茯苓、泽泻、木通、瞿麦、益母草、滑石等药物。
对于因风湿导致的血证，宜用发散燥湿之法，选用防风、荆芥、葛根、秦艽、苍术、白术、半夏等药物。
古人治疗血证多以西物汤为主方，但此方也有适用与不适用的情况。补血活血之效无过于当归，但当归性味辛温而滑利，凡因火邪迫血妄行者忌用，因火邪致咳嗽、因湿邪致泄泻者也应忌用。活血散瘀之效无过于川芎，但川芎性味升散，凡因火邪上炎导致血上溢者忌用，气虚多汗、虚火浮越者也应忌用。生血凉血之效无过于生地黄，收敛止血之效无过于芍药，但这两味药性皆偏寒凉，凡阳气虚弱者不宜使用，脾胃虚弱者不宜使用，脉象虚弱、身体发凉、常呕吐、大便稀溏者都不适宜使用。
因此凡是运用西物汤治疗血证时，必须审察其是否适合病情。
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