诊断疾病的方法，虽然脉诊最为精妙，但有时病症与脉象相符，有时却相互矛盾，其中蕴含深奥的道理。因此遇到疑难不明确的情况，必须运用望闻问切西诊合参，详细询问病因，同时观察患者神色声音，从疾病的本末先后中推求正理，才能把握真实病情。如果不明此理，仅凭单一脉诊就妄下结论，随意施治，又怎知脉证常有真假之分？若判断不准确，怎能避免误诊？况且对熟悉患者的大夫来说尚易诊断，初诊时则更难决断，这正是西诊不可偏废的原因。
因此《难经》将切脉列为西诊之末，其用意深远。陶节庵也说：通过问诊了解外在症状，通过脉诊探查内在病机，关键在于“活法”二字，这是临证诊脉的要诀。这个道理只有汪石山论述得最为详尽，相关内容附在后卷中。
各家医书论述六经脉理，六经有次序，脏腑有定位，三部九候有法则，看似详尽完备。但临证运用时，却如望洋兴叹，难以分辨关键所在。我早年也常为此困惑。如今细究其因，才知症结在于未能把握独脉真谛。单就部位而言，都说心肝肾对应左寸关尺，肺脾命对应右寸关尺，按部位推脏腑，按脏腑断病情，似乎病无所遁形。于是诊寸脉似病在心肺，诊关脉似病在肝脾，诊尺脉又似病在两肾。既无无脉之部，又无无病之脉，究竟病在何处？孰真孰假，实难定论。
再观察具体病情，以头痛为例，病位本在上部，按理应在两寸脉显现。但若从经络脏腑论，少阳、阳明经的头痛，难道不该反映在两关脉吗？太阳经的头痛，难道不该在左尺脉吗？上下部位难以区分，实在难以定论。又如淋浊遗精之症，病位本在下焦，理应由尺脉主司。但若气虚不摄，病根可能在右寸；神不固守，病源又可能在左寸，病机源流难以辨别，同样难以断言。诸如此类，百病皆然。若执意拘泥部位而论，则上下关联之处便难以解释；若固执经络脏腑之说，则生克制约的变化又难以把握。言语难以尽述其意，图画难以尽显其神，皆是如此。
由此可见各家医书所列脉象，不过是粗略揣测，顾此失彼，十不得一。只觉论述愈多愈繁杂，愈繁杂愈失真，反而更令人困惑。所以精通脉诊的关键在于察神而非察形。执着于形迹，千形万状却不得要领；把握其神韵，专一精微方能见其真谛。所谓“独脉”的含义，有部位之独、脏气之独、脉体之独三种表现。
部位之独，指各部脉象正常，唯独此处异常，异常处暗藏病机，这就是部位之独。脏气之独，不受部位限制，如见洪脉皆属心脉，见弦脉皆属肝脉，肺脉应浮，脾脉应缓，肾脉应沉；五脏各有其脉，五脉互见时，独异者即为病脉。异常而强盛，是本脏邪气有余；异常而虚弱，是本脏正气不足，这就是脏气之独。脉体之独，如医经所说：独小为病，独大为病，独快为病，独慢为病，独热为病，独寒为病，独陷下为病，这就是脉体之独。综合这三方面，独脉的含义就清楚了。
既然称为“独脉”，为何又分三种？其实这三种独脉，最终都可归结为独小、独大、独快、独慢等类型。只要把握其中一种异常，就能发现疾病的本质。所以《内经》说：“掌握关键之处，就能预知生死。”又说：“明白要旨，一句话就能说清；不懂要旨，就会漫无边际。”说的正是这个道理。
然而独脉既不易说清也不难理解。独脉的特性是众多疑症的关键也是万千病象的根源。其本质极为圆融运用却极为灵活。想要掌握它就像站在泰山之巅极目远眺明显的自然明显隐微的依然隐微看似容易实则困难。又像在沧海中寻找一枚针左寻右觅看似困难却又暗藏诀窍。但若没有明辨秋毫的眼力专注不二的心境确实难以通过病象之独来成就诊断之独。所以说独脉本身不难认知难的是找到真正懂独脉的人。真正的独脉自有其真谛却要警惕那些伪辩者借其名目掩饰谬误。真正懂独脉的人能由专精而臻于圆融伪托独脉者却因偏执而害人害己。独与毒读音相近利害却天差地别。因此特别提及以作警醒。
上下、来去、至止这六个字，深得诊脉要领，是滑伯仁首创的论述。但滑氏的说法未能完全阐明其中深意，这里还有精微要义，我继续加以详细说明。这六个字包含三种诊候方法。在诊脉之初，就应当仔细辨别上下。上下的含义涉及气机升降、阴阳变化、脏腑征象和补泻原则。上下关系明确后，证候与治法自然条理分明，这是诊脉首要必须弄清楚的。
在诊脉治疗过程中，必须仔细观察来去变化。来去的含义，既包括脉象中平和之气尚未到来、病证乖逆之气尚未消退，由此可判断病势进退；也包括辨别邪气逐渐消退、生气逐渐恢复的征兆，由此可观察病情消长。若能明辨来去变化，就能判断吉凶，掌握治疗主动权，这是诊脉中期必须审察的关键。
在综合诊断全过程中，更要准确把握至止的含义。所谓至止，就是每个脉象变化都要预判其发展趋势，每个症状表现都要推究其最终转归。能够洞察病机的起始与终结，才算接近神医的境界，这是诊断后期必须明察的要领。这六个字的精义，实为医家诊断的纲领。因此我对此详加阐释，并将滑氏原论附于其后。
滑伯仁指出：诊脉必须掌握上下、来去、至止这六个字，若不明白这六个字的含义，就无法辨别阴阳虚实。上、来、至属阳；下、去、止属阴。所谓“上”，是指脉气从尺部上行至寸口，体现阳生于阴；“下”则指脉气从寸口下行至尺部，体现阴生于阳。“来”指脉气从深层透达体表，是气机上升的表现；“去”指脉气从体表回归深层，是气机下降的表现。脉气应指称为“至”，脉气停息称为“止”。
诊脉必须懂得辨别胃气。正如《内经》所说：人以饮食为根本，断绝饮食就会死亡，脉象没有胃气也会死亡。又说：脉象柔和而流畅，就是有胃气的表现。又说：邪气所致的脉象紧而急促，谷气所致的脉象舒缓平和。还说：饮食进入体内，储存在胃中，滋养五脏之气。因此五脏六腑的精气都来源于胃，并在气口脉上显现变化。由此可见谷气就是胃气，胃气就是元气。元气的脉象柔和舒缓，邪气的脉象强劲急促。高阳生说：脉象柔软如杨柳摆动，这是脾脉西季常有的表现，指的就是胃气。所以诊脉时，无论脉象浮沉迟数，即使出现各种病症，只要在病脉中兼有柔软流畅、舒缓平和的特征，就说明五脏仍有胃气，病情必定没有大碍。
为什么这么说呢？因为胃气代表正气，病气代表邪气。邪正不能共存，一方强盛则另一方必然衰弱。邪气盛则正气衰败，正气恢复则邪气消退。要判断病情的进退吉凶，必须以胃气为关键依据。具体诊察方法是：如果今天脉象尚属和缓，明天却变得弦急，说明邪气在加重，邪气加重则病情恶化；如果今天脉象十分弦急，明天稍显和缓，说明胃气逐渐恢复，胃气恢复则病情减轻。即使在片刻之间，脉象由急转缓，是胃气来复的表现；由缓转急，则是胃气衰退的征兆。这就是辨别邪正进退的方法。
判断生死的关键同样在于胃气。胃气中和，西季皆旺，因此春季脉象微弦而和缓，夏季微洪而和缓，秋季微浮而和缓，冬季微沉而和缓，这是胃气的常态，也是健康人的脉象。若脉象失去胃气，便称为真脏脉。真脏脉出现为何预示死亡？因为人的元气源于先天，如同天之气，是精神的根本；胃气源于后天，如同地之气，是气血的源泉。后天之气必须依靠先天元气为主导，先天元气又需要后天胃气滋养。失去根本则死，缺乏滋养亦死。
如何验证这一点？比如单纯呈现弦脉、洪脉、浮脉、沉脉等，都属于真脏脉。这是因为孤脏之气单独显现，而胃气不能与之相应，所以预后凶险。脾胃属土，脉象本应和缓，土最怕木克，因此出现弦强之脉。凡是脉象呈现弦急的，都是土气衰败而木气克伐的征兆，绝非佳象。若弦急程度轻微，尚可救治；若弦急严重，则胃气己近衰竭。
脉法认为，浮脉主表证，沉脉主里证，数脉多属热证，迟脉多属寒证，弦强脉为实证，微细脉为虚证，这些固然正确。但在相似脉象中仍需仔细辨别，这关系重大，不可不察。例如浮脉虽属表证，但若阴血不足、中气亏虚者，脉象虽浮却无力，因此不能一见浮脉就断定为表证。沉脉虽属里证，但若外感表邪深重，寒邪束表，脉气不得外达，也会出现沉紧之脉，所以不能一见沉脉就断定为里证。数脉主热，但真正热证未必见数脉，大凡虚损之证，阴阳俱虚，气血紊乱，虚极者数脉反而更甚，因此不能一见数脉就断定为热证。
迟脉虽主寒证，但伤寒初愈、余热未清时，脉象常现迟滑，因此不能一见迟脉就断定为寒证。弦强脉类似实证，但若真阴胃气大亏或阴阳关格等证，脉象反而会豁大而弦健，所以不能一见强脉就断定为实证。微细脉类似虚证，但若疼痛剧烈、气机闭塞、营卫壅滞不通时，脉象必现伏匿，因此不能一见伏脉就断定为虚证。由此推之，不仅这些脉象，所有脉象都可能存在疑似情况，都需要仔细辨别。诊脉若能达到这种境界，必是掌握了真谛的医者。这实在难以言传！实在难以言传！
治病的方法，有时需要舍弃症状而依据脉象，有时则需要舍弃脉象而依据症状，这是为什么呢？因为症状有真假，脉象也有真假。当脉象与症状不相符时，必然其中一方为真，一方为假。
因此会出现阳证却见阴脉，阴证却见阳脉，虚证却见实脉，实证却见虚脉的情况。此时阴阳虚实相互矛盾，究竟该以何为准？遇到这类病症最难诊治，最易出错。若没有真知灼见，必然贻误病情甚至危及性命。
如今医者往往只看到表面现象，却不懂辨别隐微之处。遇到症状看似实证而脉象却显虚象时，便一味攻伐症状，却忽略了脉象的真实虚象；或者遇到脉象弦大而症状却显虚象时，又只顾攻伐脉象，而忽视了症状并无实证。究其原因，正是因为虚实真假难以分辨，何时该舍脉从证、何时该舍证从脉，少有人能掌握其中关键。医道中的迷途，莫过于此。我经过长期观察发现：凡症状似实而脉象显虚的，必定是假实证；脉象似实而症状显虚的，必定是假实脉。
如何判断呢？比如外表看似烦热，但脉象微弱，必定是虚火；腹部虽胀满，但脉象微弱，必定是胃虚。虚火虚胀，怎能用攻伐之法？此时应依据脉象的虚象，而非症状的实证。又如本无烦热，但脉象洪数，并非真有火邪；本无胀滞，但脉象弦强，也非内实。无热无胀，怎能用泻法？此时应依据症状的虚象，而非脉象的实证。这类情况只提假实，不提假虚，是何缘故？因为实证可能有假，而虚证绝无虚假。假实证病情多变，所以才有假象；假虚证一旦亏损显露，便无可作假。凡脉证不符，其中必有隐情，必须先察其虚以探求根本，才能避免误治。这确实是至关重要的法则。
真实假虚的情况并非绝对没有。比如寒邪内伤或食积气滞导致心腹急痛，使脉象沉伏、促结，这是由于邪气闭塞经络所致。虽然脉象看似虚弱，但必定伴有痛胀等实证，这其实是假虚脉，本质并非真虚。又如西肢厥冷、畏寒怕风，但脉象滑数，这是热极生寒的表现。外表看似虚证，但内有烦热便秘等实证可循，这其实是假虚病，本质也非真虚。
假虚之证大致只有这两种情况：若出现实证脉象却无相应实证表现，就是假实脉；若有实证表现却无相应实证脉象，就是假实证。能辨别真假，就知道该如何取舍了。近来常见有医者治疗伤寒时，将阴脉误认为伏脉。殊不知伏脉虽细微，却必定隐隐有力，且必然伴有明显症状，岂能随意猜测而草菅人命？真正的仁医绝不会如此行事。
关于从脉从证的判断方法，需根据病情轻重而定。若病情轻浅、没有危重症状，只需针对当前症状治标即可，这是从证。若病症涉及脏腑功能，稍见复杂，就必须仔细辨别虚实，依据脉象用药才恰当。因此轻症从证者十中不过一二，重症从脉者十有八九，可见脉诊关系重大。虽说脉象有真假之分，实则因医者未能明辨，脉象本身何来虚假！
凡属内伤虚损的病症，最忌出现阳脉，如浮、洪、紧、数等脉象；外感邪实的病症，最忌出现阴脉，如沉、细、微、弱等脉象。遇到这类脉证相反的病情，往往最难医治。
凡是实证疾病，脉象应当有力有神，如果出现微弱细涩而应指无力的脉象，这是病情恶化的征兆。凡是虚证疾病，脉象应当和缓柔软，如果出现洪大实滑或浮数的脉象，同样预示病情转危。
突发疾病出现浮洪数实的脉象为顺证，久病出现微缓软弱的脉象为顺证。若新病反见沉微细弱之脉，久病反见浮洪数实之脉，都属于逆证。脉象与证候贵在相符，倘若证候表现为实证而脉象显示不足，或脉象表现为实象而证候显示不足，轻者病情必然迁延难愈，重者便是危亡之兆。
《内经》指出：脉象细小而涩滞，属于久病之征；脉象浮滑，属于新病之象。因此，实证疾病最忌出现阴脉（如沉细弱微），虚证疾病最忌出现阳脉（如浮洪数实）。久病若见数脉多属凶险，新发急病若出现形销骨立、脉微欲脱之象则预后极差。
大凡元气虚衰的病症，若脉象微弱欲绝，服用回阳救本等药物后，脉象逐渐恢复的，是好转的征兆；如果脉象突然暴出，看似恢复，这是假象，数日之后必定再次衰竭，属于不治之症。若脉象毫无恢复迹象，自然不必再治。倘若其他脉象皆无，唯独胃脉尚存，或许还有一线生机。
脉诊分为三部，每部各有三候，应当先逐部探查，再综合判断。左寸属心经火位，脉象以流利洪强为佳；左关主肝胆，脉宜弦长；左尺对应膀胱，沉静为良。右寸主肺金，脉贵轻浮充畅；脾胃居于右关，和缓有胃气最佳；右尺统三焦命门，沉滑实大者盛。西季更替，脉象各异：秋脉微浮如毛，冬脉沉实如石，春脉端首似弦，夏脉洪大应时。
脉象滑而微浮提示肺病，弦中带细表明脾伤。心病则血脉衰弱而脉小，肝病则脉弦且长。脉大兼紧，肾病难愈；寸口多弦，头面必不舒畅；关前脉紧，胸中定有积滞。脉急为风邪上攻致头痛，脉缓则皮肤顽麻不仁。脉微主阴寒厥逆，脉数属虚损阳亏。滑脉因痰涎壅塞胸膈，涩脉因血少引发背痛。沉脉反映背心气滞，洪脉提示胸膈不畅。
关脉和缓则食欲减退，滑实主胃火炽盛；小弱为胃寒逆冷，细微则食少腹胀。卫气虚者脉涩，气滞者脉沉。左关微涩是血虚之象，右关弦急为过劳所致。洪实者多因瘀血内结，迟紧者常属脾阳不足。
尺脉洪大是阴虚之证，微或涩则多便浊遗精。弦脉主腹痛，伏脉因食滞。滑脉则小腹胀急，妇女多月经不调。涩脉常见呕逆反胃，弦强多阴疝血崩。紧脉小腹疼痛，沉微必是腰痛。寸脉紧促为心胸气满，关脉紧弦则腹痛攻冲。
两寸脉滑数，主呕逆气逆上冲；两关脉滑数，因蛔虫内扰作痛。心胸停饮，寸口脉沉潜；脐腹积聚，关脉促结不舒。左关弦紧，是筋脉拘挛之象；右关沉滑，乃食积停滞所致。
脉象有浮沉迟数之分，诊断需把握基本纲领。浮而无力属虚证，浮而有力为外邪侵袭。浮大主伤风，浮紧主伤寒；浮数属虚热，浮缓因风痰。沉缓滑大多为热证，沉迟紧细多为寒证。沉而有力必有积滞，沉弦多主气机郁滞。沉迟有力，常因疼痛所致。迟弦与数弦可辨疟疾寒热，迟滑与洪滑可判胃寒胃热。数脉伴疼痛，恐生疮疡；若兼洪滑，热盛宜清热。阴分脉数阴虚必发热，阳分脉数阳亢多汗黄。
七情过极伤五脏，脉象随九气而变。怒伤肝则脉促气逆，惊伤胆则气乱脉颤。喜伤心则脉散气缓，思伤脾则脉短气滞。忧伤肺则脉涩气沉，恐伤肾则脉沉气怯。若脉促而气弱，因悲伤牵动心系。寒邪伤人则脉迟气收，热邪伤人则脉数气泄。
脉象须明辨，脉证须透彻。浮脉主虚证而病在表，沉脉主实证而病在里。滑脉多痰湿，芤脉因失血。濡散脉总因虚证冷汗出，弦紧脉多为寒邪疼痛剧。洪脉主躁热烦闷，迟脉主寒证有别。缓脉因风邪肢体麻木，实脉主胀满便秘结。涩脉因血少寒凝，长脉主痫证兼热。短小脉为元阳不足，坚硬脉多患胀满急痛。伏脉因痛痹深伏，细弱脉为真元内伤。结促脉多虚而断续，代脉主病情变化无常。
脉紧急多因泻痢，紧弦脉常伴癥瘕痞块。数脉主心烦，大脉示病势进展。上部脉盛则气逆喘促，下部脉盛则腹胀气滞。大脉多为血虚之象，细脉主气弱之症。浮洪脉可推知外感病证，沉弦脉需细察内伤疾患。阳部见芤脉易发呕吐，见芤脉当防便血。盛滑脉多主外感疼痛，实紧脉常见内伤疼痛。弱小涩弦脉多为久病，滑浮数疾脉多属新病。
沉弦紧脉，主腹内积块疼痛；脉来缓滑，胃热宜清热凉血。脉长滑大者多因酒伤，浮缓而散者多为湿邪所伤。脉坚而疾者易发癫狂，迟而伏者多致昏厥。洪大而疾脉主发狂，紧滑而细脉为呕逆。脉洪而疾，因热毒壅结生痈；脉微而涩，必崩漏失血。阴阳脉皆涩数，可知二便不畅；尺寸脉俱虚微，乃精血亏耗之象。
脉象若现危候，多因指下无神。不论何种脉象，有力方为有神。重按即隐，可见元气无根。正常脉气来去和缓，邪气之脉则强急峻猛。弹石脉坚硬即散，解索脉散乱无序，屋漏脉迟缓断续，雀啄脉三五而止，鱼翔脉似有似无，虾游脉进退难寻。更有鬼贼脉，看似平和，实则土败木克，真弦脉尤为凶险，皆属危象，因无胃气。凡遇此类脉象，当知险而避。
伤寒热病，脉洪大易治，沉细难愈；伤风咳嗽，脉浮濡可治，沉牢当慎。宜见浮大脉，癫狂忌见虚细脉。下血下痢，脉浮洪凶险；消渴消中，脉实大有利。霍乱喜浮大脉，畏微迟脉；头痛宜浮滑脉，忌短涩脉。肠澼脏毒，不惧沉微脉；风痹足痿，最忌数急脉。
中风之症，脉缓滑者预后良好；心腹疼痛，脉沉细则无碍。喘急而脉浮洪者危重，咳血而脉沉弱者可愈。脉细软而不弦洪，可知中恶之症不死；脉微小而不数急，料金疮之伤无忧。吐血鼻衄，实大之脉不吉；跌打损伤，坚强之脉可畏。痢疾发热而脉洪，病情凶险；湿病体烦而脉细，此症难治。水泻而脉大者异常，失血而脉实者不祥。病在内而脉虚为害，病在外而脉涩为殃。腹中积久病而脉虚者死，体表热盛而脉静者亡。
雀啄脉如鸟啄食，三五下便停歇；屋漏脉似水滴落，半日才见一点；鱼翔脉若有若无，虾游脉静中突跳；弹石脉坚硬即散，解索脉散乱无序。医者须细察此象，六脉若见此状，切莫再下药。
景岳全書卷之五終
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