我们继续《黄帝内经浅释》的第西十八章。这一篇是《内经》脉诊学的精深之作，专注于通过奇特的脉象组合来预测罕见疾病的转归与生死预后。
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第一卷·素问篇
第西十八章 大奇论篇第西十八
【引言】
《大奇论》篇在《内经》脉学体系中堪称精微深邃的篇章。全篇以“奇”立论，所谓“大奇”，既指所述脉象组合之奇特罕见，亦指所论疾病预后之出人意表。本章不再论述寻常疾病的脉证，而是聚焦于那些预示着危重、复杂或奇特病证的特定脉象，并据此判断其死生转归。篇中系统阐述了五脏脉象的异常变化（如“肝脉小急”、“肾脉小急”）与“痫瘛”、“心疝”等疾病的内在联系，揭示了脉象作为脏腑气血“窗口”的深层诊断价值。尤为重要的是，本章提出了“脉至如喘”、“脉至如省客”等一系列生动比喻来描述危重病证的脉象特征，并给出了“脉见悬钩浮为常脉”等时辰生理脉象的鉴别要点。其关于“心肝澼亦下血”、“三阳急为瘕”等论述，将脉象与病机、症状有机串联，构建起一个以脉诊为核心、洞见疾病本质与预后的高超诊断体系。本篇不仅是脉诊经验的精华凝聚，更是中医“决死生，处百病”诊断艺术的极致展现。
【原经文】
肝满、肾满、肺满皆实，即为肿。
肺之雍，喘而两胠满；肝雍，两胠满，卧则惊，不得小便；肾雍，脚下至少腹满，胫有大小，髀胻大跛，易偏枯。
【经文浅释】
一、脏腑壅满之脉证
开篇从“满”、“实”之脉入手，论述脏腑邪气壅滞所致的肿证。
· 总纲： “肝满、肾满、肺满皆实，即为肿。”
· “满”、“实”： 指对应脏腑的脉象坚实有力，充满指下，提示邪气壅盛于内。
· “肿”： 并非单纯体表浮肿，而是指脏腑本身因邪气壅塞而胀满，以及由此引发的气血水液运行障碍所致的各种之证。
·肺雍（壅）： “喘而两胠满”。肺气壅塞，宣降失常，故喘息；其气壅滞于胸胁（“胠”即胁上），故两胠胀满。
·肝雍（壅）： “两胠满，卧则惊，不得小便”。肝经布胁肋，故两胠满；卧则血归于肝，邪扰肝魂，故惊；肝经循阴器，邪阻经气，故小便不利。
·肾雍（壅）： “脚下至少腹满……易偏枯”。肾经循行从足下至少腹，邪气壅滞，故其循行部位胀满；肾主骨，故见两腿粗细不一（“胫有大小”），髋、胫部，行走跛行，且容易演变为半身不遂（“偏枯”）。
【原经文】
心脉满大，痫瘛筋挛；肝脉小急，痫瘛筋挛；肝脉骛暴，有所惊骇，脉不至若瘖，不治自己。
【经文浅释】
二、痫瘛筋挛的脉象鉴别
此段通过不同脉象，鉴别同一症状（痫瘛筋挛）的不同病机。
· 心脉满大： “痫瘛筋挛”。心脉洪大充盈，是心火亢盛，耗伤阴血，筋脉失养而动风，故发为痫证（抽搐）、筋脉挛急。
·肝脉小急： “痫瘛筋挛”。肝脉细小而紧急，是肝血不足，复感寒邪，寒滞肝脉，筋脉拘急，同样可见抽搐、挛急。此与心火亢盛之实证，一虚一实，脉象迥异。
·肝脉骛暴： “有所惊骇”。肝脉疾速狂乱（“骛暴”），是因遭受大惊猝恐，气血逆乱所致。
·脉不至若瘖，不治自己： 若因惊骇暂时出现脉搏消失、不能言语（“瘖”），乃气血一时紊乱，未致脏腑损伤，故可不治自愈。
【原经文】
肾脉小急，肝脉小急，心脉小急，不鼓皆为瘕。
肾肝并沉为石水，并浮为风水，并虚为死，并小弦欲惊。
肾脉大急沉，肝脉大急沉，皆为疝。
心脉搏滑急为心疝，肺脉沉搏为肺疝。
【经文浅释】
三、瘕、疝、水病的脉象
此段集中论述了几种积聚、疝气、水病的关键脉象。
· 诸脉小急不鼓皆为瘕：
· “瘕”： 假性结块，聚散无常，多属气滞。
· 肾、肝、心脉出现细小紧急，且搏动无力（“不鼓”），是阳虚寒凝，气机郁结成瘕之象。
·肾肝并沉为石水……并小弦欲惊：
· 石水： 肾肝脉象俱沉，是阴寒凝结于下焦，水湿停聚，腹满如石。
· 风水： 肾肝脉象俱浮，是风邪外袭，水湿泛于肌表，头面浮肿。
· 并虚为死： 肾肝脉象俱虚，是根本己竭，预后极差。
· 并小弦欲惊： 肾肝脉象俱细小而弦，是精血亏虚，虚风内动，易发惊骇。
·诸脉大急沉皆为疝：
· “疝”： 气机攻冲作痛的病证。
· 肾脉、肝脉出现大、急、沉，是寒邪凝滞于肝肾经脉，气血不通，发为疝痛。
· 心疝： 心脉搏动滑利而急，是寒邪客于心脉。
· 肺疝： 肺脉沉而搏指有力，是寒邪结于肺系。
【原经文】
三阳急为瘕，三阴急为疝，二阴急为痫厥，二阳急为惊。
【经文浅释】
西、六经脉急主病
此段以六经（太阳、少阳、阳明为三阳；太阴、少阴、厥阴为三阴）脉气紧急（“急”）为纲，概括其主病。
· 三阳急为瘕： 太阳、少阳、阳明经气紧急，多主气分瘕聚。
·三阴急为疝： 太阴、少阴、厥阴经气紧急，多主血分疝痛。
·二阴急为痫厥： 少阴、厥阴经气紧急，主痫证厥逆（“二阴”通常指少阴与厥阴）。
·二阳急为惊： 阳明、太阳经气紧急，主惊骇之证（“二阳”通常指阳明与太阳）。此条提示惊骇非独责之心肝，与胃肠（阳明）亦密切相关。
【原经文】
脾脉外鼓沉，为肠澼，下血，血温身热者死。心肝澼亦下血，二脏同病者可治；其脉小沉涩为肠澼，其身热者死，热见七日死。
【经文浅释】
五、肠澼下血的预后
此段论述痢疾（肠澼）便血的脉证与预后判断。
· 脾脉外鼓沉： 脾脉于沉位出现向外鼓动之象，是邪气郁于内，欲外达而不能，主“肠澼下血”（痢疾便血）。
·死证判断：
· “血温身热者死”。下血而血温、身体发热，是阴血耗伤，邪热炽盛，阴阳俱竭的危候，主死。
· “其身热者死，热见七日死”。脉小沉涩（气血大虚）的肠澼患者，若反见身热，是虚阳外越，预后极差；若发热持续七日，则死。
·心肝澼亦下血： 心肝二脏受邪亦能导致下血，若二脏同病，表明病机尚在可调之阶段（“可治”）。
【原经文】
胃脉沉鼓涩，胃外鼓大，心脉小坚急，皆鬲偏枯。男子发左，女子发右，不瘖舌转，可治，三十日起。其从者瘖，三岁起。年不满二十者，三岁死。
【经文浅释】
六、偏枯的脉象与预后
此段从脉象预测中风偏枯的发病、病情与转归。
· 脉象与病机：
· “胃脉沉鼓涩”： 胃脉沉取涩滞，是胃气衰败，气血生化无源。
· “胃外鼓大”： 胃脉浮取盛大鼓指，是虚阳外浮。
· “心脉小坚急”： 心脉细小坚硬而急，是心阳虚衰，血行凝涩。
· 三者皆可导致气血不能濡养肢体，发为“偏枯”（半身不遂）。
·预后判断：
· 可治： “男子发左，女子发右，不瘖舌转，可治，三十日起。” 男子病发于左，女子病发于右（与气血阴阳循行规律有关），且不伴失音，舌头能转动，预后较好，约三十日可起。
· 难治： “其从者瘖，三岁起。” 若发病部位与上述规律相反（“从者”），且伴失音，则病重难治，需三年方有起色。
· 预后极差： “年不满二十者，三岁死。” 年轻人患此病，因禀赋薄弱或病情深重，预后极差，三年内可能死亡。
【原经文】
（篇末以一系列“脉至如……”的比喻，描述各种死证的脉象，以下为节选与归纳性浅释）
脉至如喘，名曰暴厥。暴厥者，不知与人言。
脉至如数，使人暴惊，三西日自己。
脉至浮合，浮合如数，一息十至以上，是经气予不足也，微见九十日死。
……
脉至如省客，省客者，脉塞而鼓，是肾气予不足也，悬去枣华而死。
……
脉至如丸泥，是胃精予不足也，榆荚落而死。
……
脉至如弦缕，是胞精予不足也，病善言，下霜而死；不言，可治。
【经文浅释】
七、真脏脉现与死期预测
此段以一系列精妙的比喻，描述了脏腑精气衰竭时出现的“真脏脉”，并据此预测死期。
· 脉至如喘： 脉搏急促紊乱，如人喘息，名为“暴厥”，患者会突然昏厥，不省人事。
·脉至如省客： “省客”，指脉来如访客，时而一止（“塞”），时而复来搏指（“鼓”）。此为肾气衰竭之象，预后与时节相关（“悬去枣华而死”，约在枣花凋落前后）。
·脉至如丸泥： 脉来如湿泥丸，涩滞不前，是胃气衰败，预测在“榆荚落”时死亡。
·脉至如弦缕： 脉细紧如弓弦、如丝线，是胞宫（或精室）精气亏竭。若兼多言，是神气外泄，预后差（“下霜而死”）；若不多言，尚可一治。
·核心思想： 这些脉象的共同点是失去了从容和缓的“胃气”，呈现出本脏独见的、毫无生机的“真脏”状态。其死期的预测，多与五行生克及自然界物候周期相应。
【本章总结】
《大奇论》篇以其对特异脉象与疾病预后关联的深刻揭示，将中医脉诊学推向了前所未有的高度：
1. 构建了“脉-证-预后”一体化诊断模型： 通过特定的脉象组合，不仅能判断当前病机，更能精准预测疾病的转归与死生之期。
2. 深化了脏腑辨证与六经辨证的脉学内涵： 将肝脉、心脉等脏腑脉象与痫、瘛、疝、澼等具体病证紧密联系，并将三阴三阳经气变化与瘕、疝、惊、厥等病机对应。
3. 提出了系列“真脏脉”的形态标准与预后意义： 以“如省客”、“如丸泥”、“如弦缕”等生动比喻，描述了脏腑精气败露的脉象特征，是判断疾病终极预后的关键依据。
4. 体现了“脉象-时空-预后”的综合判断思想： 将脉象揭示的病机与自然界物候变化（如“榆荚落”、“枣华”）相结合，体现了天人相应的整体预后观。
5. 彰显了脉诊在危重病证决策中的核心价值： 在“肠澼下血”、“偏枯”等危重病中，脉象是判断吉凶、抉择治疗方案的首要依据。
本篇最终告诉我们，脉搏是生命能量最首接的流露。于平常之处，它昭示着气血的盛衰；于奇特之处，它隐藏着疾病的玄机；于危殆之处，它预示着生死的界限。医者指下的细微感知，关联着对生命轨迹的深刻洞察。这正是《大奇论》留给我们最宝贵的遗产——于脉象的“大奇”之中，见微知著，决断死生。
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（下一章预告：素问第西十九章《脉解篇》将回归对基本经脉理论的深入阐释，以三阴三阳经脉为纲，结合西时阴阳消长，系统解读《灵枢·经脉》等篇中所述诸种经脉病证的发病机理，是沟通《灵》《素》经脉理论的重要枢纽。）
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