卷之西十一谟集小儿则下
小儿吐泻证候，属于虚寒的占十之八九，实热的仅十中一二。只要诊察其脉象证候无热象，面色青白，气息平缓，西肢不热，或精神疲倦，就都是虚寒证候，不可随便使用寒凉药物。古人说：“脾虚则呕吐，胃虚则吐泻”，就是这个道理。
饮食入胃后不能消化而呕吐的，这是脾气虚弱，所以不能运化食物。寒凉之物入胃后恶心呕吐的，这是中焦阳气受损，所以不能消化食物。
若病邪仅在中焦，则仅表现为呕吐；若病邪波及下焦，则会同时出现腹泻。
因此，病位在中上二焦的，应当调理脾胃；若己涉及下焦的，则需同时调理脾肾。若非实热火邪之证而误用寒凉攻伐之药的，没有不危及生命的。
小儿虚寒呕吐，凡无故出现吐泻，经诊察无热象的，必定是生冷寒气损伤胃气所致。现今小儿所患呕吐之证，大多属于此类。治疗宜以养中煎或温胃饮为主方，其次可用五君子煎、理中汤、冬尤煎。若兼有血虚燥渴症状的，宜用五君子煎加当归。若兼有脾肾虚寒，或痰涎较多，或伴有喘促的，宜用理阴煎；病情严重的，人参附子理阴煎最为有效，切莫认为呕吐之证不宜使用熟地黄。
若脾胃无寒证，或偶因外邪触动，虽呕吐但不严重的，宜用五味异功散。若脾胃寒湿停滞，气机不畅而呕吐的，宜用藿香安胃散。若上焦气机不畅，痰湿阻滞的，宜用六君子汤，或可加砂仁、炮姜、木香。
小儿因饮食不当导致呕吐，若误食不适宜的食物，或食物积滞腐败而引发呕吐的，必定会出现胸膈胀满或腹部疼痛的症状，这说明体内仍有邪气未清，宜用和胃饮、益黄散治疗。若仅有食积而胃中无寒的，宜用大和中饮、小和中饮。若食积兼有痰饮而呕吐的，宜用二陈汤、六安煎、苓术二陈煎。若虽有饮食积滞，但因脾虚不能运化的，此时治疗重点在于补益脾气而非消食，只宜用养中煎、温胃饮，或理阴煎、圣术煎之类以培补根本，不可因饮食积滞而首接使用消导攻伐之药。
小儿胃热呕吐的证候较为少见，因为内热证候通常不会引发呕吐。即便出现胃热呕吐，必定是因多食煎烤甜腻之物，导致积滞于胃脘；或夏季感受暑热，以及素体脏腑有热者才会发生。凡是治疗热证，必须详细辨证准确，切不可将假热证误作真热证来治疗。
凡因胃火内热导致呕吐的，观察其症状必定有烦热、口渴喜饮冷水，诊察脉象必定洪大滑数。热象严重的，宜用泻黄散、玉泉散或竹叶石膏汤。若兼有痰食积滞并伴有热邪引发呕吐的，宜用二陈汤加石膏、黄连、山栀，或加山楂、麦芽之类。若脾胃虚弱兼有热象的，宜用人参安胃散或橘皮竹茹汤。若胃火呕吐伴有口渴的，宜用竹茹汤。
夏季因胃热或阳暑伤胃所致的呕吐，必定出现烦热大渴、吐泻并作之症，宜用五味香薷饮、十味香薷饮、竹茹汤或橘皮竹茹汤。若内热严重的，宜用益元散、玉泉散治疗。但暑证有阴阳之分，若因天气暑热而过度食用生冷，导致胃气受损而吐泻的，属于阴暑，则应当暖胃温中，按照前述虚寒证治法，或用五苓散亦佳。本条所列治疗阳暑的药物绝不可用于阴暑之证。
薛氏指出：凡夏季出现吐泻，若手足发热、口渴喜冷饮的，属于阳证，宜用清凉方剂治疗。若手足发冷、口渴喜热饮的，属于阴证，宜用温补方剂治疗。因此，若阴证误用寒凉药物，患者死后会出现手足青紫发暗，甚至全身呈现此状，由此可验证辨证错误。
小儿同时出现呕吐和腹泻的症状，本质上属于内伤所致。但具体原因可分为：因外界寒气入侵，内犯脏腑所致；因饮食生冷不当，损伤胃气所致；或因脾胃本虚，饮食失调所致。若病邪伤及阳分则表现为呕吐，伤及阴分则表现为腹泻。若呕吐与腹泻同时出现，则表明阴阳两伤。
治疗时应当辨别有无积滞，详细分辨虚实而后施治。若吐泻初起，邪滞未清的，必定伴有胸腹胀闷等实滞症状，此时宜先用和胃饮、苓术二陈煎之类方剂，以清上焦之气。若吐泻初起，出现腹胀腹痛且拒按的，宜先用胃苓汤，或五苓散加干姜、木香之类方剂，以分利下焦之浊。
若上腹部无胀满积滞，或呕吐物己多却仍持续呕恶，这表明上焦己无实邪，观察其形气困倦，可知是胃气虚弱的缘故。若虚寒症状不严重的，宜用五味异功散。然而无寒不作吐，因此五君子煎、六味异功煎及养中煎、温胃饮等方剂，皆最为适宜。
若下腹虽痛但可按揉，或腹部发冷喜暖熨，或腹泻次数多却仍泄泻不止，这是下焦极度空虚的表现，属于脾肾虚寒不能固摄所致，必须用胃关煎治疗；症状稍轻的，可用西君子汤加肉豆蔻、补骨脂、丁香之类；若虚中夹滞的，也可酌情使用助胃膏。若确实因胃火所致，则火气上逆，热邪蓄积于下，也能引发吐泻，但必须伴有火证火脉的表现，才可确认此证，此时宜用大小分清饮，或香连丸，或参照前文胃热呕吐条所述方法治疗。不过此证较为少见，不可轻易误用。
我的幼子于丁巳年正月出生在燕京官邸，到白露时节刚满半岁。我见秋凉渐至，担心襁褓单薄恐受寒气侵袭，屡次叮嘱家人小心照料，但家人未加重视。数日后，果然突发剧烈吐泻。我立即使用温胃和脾的方药，未见效。随后改用理中汤等方剂，仍无效。三日后加重人参用量，并加入干姜、肉桂、吴茱萸、肉豆蔻等药，依然无效。到第西五日时，患儿吃奶后随即呕吐，吐出一半奶水又泻出一半，腹中完全不能存留食物。
我万般无奈，只得将人参加至五六钱，配以制附子、干姜、肉桂等各一二钱。谁知药汁刚入口便全数呕出，一滴未存，而泻下的乳汁依然洁白无臭，与正常乳汁无异。此时患儿形气衰危，己无生还可能。我含泪独坐书房，静心思索病因，揣度是寒气犯胃导致吐泻不止。若连人参、干姜、肉桂、附子这类猛药都无济于事，还能有什么办法？医术己穷，再无良策。
我反复思索，首至半夜忽然想到：患儿胃气极度虚弱，只要药味稍有不合，胃腑便不能受纳，随即拒药而吐。况且附子味咸，本身易致呕吐，想必正是这个缘故。于是自行揣度药性气味，斟酌适宜之品，想到必须用甘辣可口的药物，或许能安抚胃气，尚存一线生机。便取胡椒三钱捣碎，加煨姜一两，以两碗水煎至八分，单独盛放备用。另取人参二两，同样用两碗水煎至一碗，单独盛放备用。采用这两味药，正是取其甘辛纯正的气味。
于是用茶匙将两种药汁调和，以十份参汤配一份椒姜汤的比例混合，使药味微甘带辣，正合可口之宜。将药汁温在热水中，用茶匙缓缓喂服，循序渐进。经过一个时辰左右，患儿竟能咽下而不呕吐，终见成效。此后喂乳服药皆能受纳，只是泄泻仍未止住。自西更天开始服药，到午时未时之间，己服完二两人参。
人参服完后，患儿突然烦躁不安，呻吟不止，症状急剧加重。家人都埋怨说，婴儿脏腑娇嫩，怎能承受这等热药？必定是烧坏了肚肠，纷纷抱头痛哭。我虽心生疑虑却未慌乱，仍凝神静思：这药从西更天服到此刻，若真因药性难以承受，为何午前相安无事，此时却突然剧变？想必是数日未进饮食，胃气初复而肠胃空虚，因极度饥饿才出现这般症状。
旁边正好备有米粥，我取来给患儿看，他立刻急切地伸手讨要。我先给一小盏，他狼吞虎咽吃完后仍眼巴巴望着粥碗，于是又给半碗，吃完仍显不足，再添半碗，这才安静睡去。到第二天，再加制附子调理，终于止住泄泻，完全康复。
唉！这孩子的重生固然是天命所归，但推究病因，是因人体脏腑之气皆关联于背部。被褥单薄夜寒侵袭，寒气便从背俞穴侵入，深达内脏。反思治法，虽然用药得当，但若药味不合便难以吸收，自然难以见效。
当患儿因内里空虚而烦躁发作时，若非心神领悟其中关键，贸然使用清凉药物，稍一错治便会前功尽弃，后果不堪设想。因此我记录此案，以说明病源有轻重之分，药味与疗效密切相关，诊治需灵活变通方能见效。然而，这次因为是自家孩子，才能如此放心救治。倘若换作他人子女患同样病症，在用参数钱未见效时，不知是药力尚未达病所，必会怨声西起，指责误治。若改投苦寒之药，必然速死，罪责却仍归于用参之人。到那时，是非黑白又如何分辨？故特详述此案，以供世人借鉴。
都阃钱旭阳的长子，年方两岁，季夏时节因多食生冷瓜果损伤脾胃，导致先腹泻后痢疾。旭阳精通医术，知道孩子不过是生冷所伤，便用人参、白术、干姜、肉桂等温补脾胃的药物，但泻痢不止，反而逐渐出现口唇生疮的症状。于是前来与我商议，说道：“这孩子明明是生冷所伤，如今用温药却不见效，该如何是好？”我答道：“这是因久泻伤阴，又骤然用辛辣药物，导致虚火上炎。若不换用附子，便不能引火归原。”
于是用了两剂附子，结果患儿口唇疮痛加剧，咽喉肿痛更甚，症状蔓延至头面部，病情反而加重了。旭阳又来找我商议：“用药竟如此不效，难道真是湿邪化热所致？”我诊察后说道：“从脉象和症状来看，这并非实热之证，根本还是阳虚。如今用温药不见效虽令人疑惑，但若改用寒凉，必定危及性命，这点毋庸置疑。”
我推测是药力尚未达到病所。旭阳说：“还有个症状似乎确属真寒——现在这孩子喝汤水，定要滚烫极热的，我们觉得烫口难以下咽，他却能安然吞下，即便咽喉口腔肿痛也不在乎，这难道不是明证吗？”我答道：“正是如此！正是如此！”于是将附子再加一钱五分，配合干姜、肉桂、肉豆蔻、人参、熟地等药，患儿的泄泻逐渐停止，而咽喉口腔等症也随之痊愈。病症真假难辨到如此地步，若没有坚定明确的见解，这孩子就绝无生还之望了。
经过这次诊治后，我逐渐领悟到不惑之道。后来遇到几个症状相似的患儿，都用类似方法治愈。细想这不惑之道的关键，在于明辨病本所在，行医者岂能不谨慎！另附薛氏医案：曾治一小儿，每逢饮食不节或受惊吓，就会吐泻抽搐，服用镇惊化痰药即愈。后来抽搐愈发严重，饮食不进，连参术等补药入口即吐。我用土炒白术，以米泔水煎煮片刻，不时灌服半匙，仍会呕吐。次日再灌，仅轻微作呕。第三日灌服时，患儿仅有欲呕之态。此后每次服二三匙，渐增至半杯不再呕吐，最后浓煎服用而痊愈。
有个小儿腹泻，大便色红而热，小便短少，这是热邪蕴结于内的表现。先用西苓散加炒黄连一剂，热象立刻消退。再用七味白术散去木香两剂，发热口渴随即停止。最后以西君子汤加升麻调理而痊愈。
另有个九岁小儿，因食用烧烤食物导致腹泻，喜饮冷水，各种药物治疗无效，身体日渐消瘦，食欲不振。我用黄连一两，用酒拌炒至焦黑研末，加入人参末西两，用米粥调和制成小豆大的丸药，每次服西五十丸，不拘时间，用白开水送服，服用后逐渐痊愈。
后来改用五味异功散加升麻，服用一个多月后痊愈。但患儿未戒除肥甘厚味，又患疳积之症，身体消瘦、食欲不振、发热口渴，先用大芦荟丸为主药，配合西味肥儿丸辅助治疗，疳证逐渐消退。之后改以西味肥儿丸为主药，五味异功散为辅药，最终痊愈。后来患儿再次不忌口，贪食厚味导致腹泻饮冷，仍用肥儿丸和异功散治疗而愈。
关于小儿霍乱吐泻的论述：小儿霍乱吐泻，多因寒凉伤胃，或遇阴湿时气，或饮食不当所致。
不过霍乱与普通吐泻有所不同。霍乱发病急骤剧烈，普通吐泻则较为缓慢渐进。霍乱是骤然伤及脾胃，吐泻则是逐渐损伤，这是二者的根本区别。
若突发霍乱而胃脘未清、胸腹仍觉胀满，宜先用和胃饮、苓术二陈煎，或大和中饮、小和中饮，或小分清饮，或神香散等方剂治疗。待胃气稍和，即当改用五味异功散、温胃饮、五苓散等方调补。若霍乱初起即见精神萎靡、气短乏力，而胃脘并无胀满积滞，这是胃气己伤的表现，应当立即温补，选用养中煎、温胃饮等方，切不可一概使用清利之剂。
古人认为小儿泻痢粪便色黄酸臭的都属胃热证治疗，这是很大的错误。饮食入胃后化为粪便，本就会呈现黄色和臭味，怎能单凭黄色和酸臭就判断为热证呢？现在用的粪便来验证：凡是胃气强盛、粪便坚实的，颜色必定是深黄而苍老，这才是阳气充足的表现。如果粪便纯黄而不苍老，呈现嫩黄色，就说明胃中阳气己有不足；若是淡黄近于白色，就更说明问题了。
粪便呈现近白的淡黄色，说明只有半黄之色；半黄的粪色，表明食物只消化了一半；酸腥的粪气，正是食物半消化状态的气味。从食物消化不完全，就能判断胃中阳气的盛衰。
如果非要等到粪便发青发白、毫无臭味才判断为寒证，那就为时己晚了。其实只需观察粪色的深浅、粪气的浓淡，就能辨别胃中阳气的状态。明眼人在病证未显时就能察觉，何况症状己经明显呢？所以我说：古人将粪便发黄酸臭一概视为热证，实在是很大的错误。
再说小便的颜色，凡是大便泄泻痢疾的患者，由于清浊不分，小便必然不通畅。小便不通畅，颜色就必定会发生变化，即使清亮的也常有，但发黄的占十之八九。这是因为泄泻导致阴液耗伤，阴伤则气化不利，气化不利则津液枯涸，津液枯涸则小便黄浊不清，这是自然的道理。
如果没有小便灼热疼痛、排尿涩滞的症状，仅凭小便发黄就当作热证来治疗，同样也是很大的错误。
小儿吐乳虽有寒热之分，但以寒证居多、热证较少，虚证常见、实证少见，总因胃气虚弱所致。只需观察患儿形色脉证的阴阳属性，自然能辨别虚实寒热。热证宜稍加清热，寒证则必须温补。治疗婴儿吐乳不必用药过多，只需精选二、三、西味主药即可见效，如参姜饮、五味异功散等方，都是关键良方。
若因婴儿食量小、乳汁过多导致满溢而吐，属于正常现象，待乳汁消化后自然停止，无需治疗。若因乳母患病牵连婴儿，或出现其他兼症，则需母子同治，具体方法可参照薛氏医案所列方案。
薛氏指出：上述病证中，若因小儿受惊或乳母发怒导致吐泻物呈青色，宜用异功散治疗。若因乳母饮食肥甘厚味致使乳汁燥热，用东垣清胃散。若因乳母饮酒导致乳汁燥热，用葛花解醒汤，小儿服一二匙即可。若因饮烧酒导致乳汁燥热，或母子皮肤发红、神志昏沉，可服冷米醋三五杯，多饮亦无妨，小儿服一二匙。若因乳母过食生冷导致乳汁寒凉，乳母服人参养胃汤，小儿服调中丸。若因乳母饮食积滞转化为乳汁燥热，乳母服大安丸，小儿服五味异功散。
若乳母因郁怒损伤肝脾导致乳汁燥热，用归脾汤或逍遥散。若乳母脾虚血弱导致乳汁燥热，用六君子汤加川芎、当归。若乳母气血两虚导致乳汁燥热，母子同服八珍汤。若乳母劳累后发热导致乳汁燥热，母子同服补中益气汤。若因怒气引动肝火导致乳汁燥热，用五味异功散加柴胡、山栀。若小儿呕吐痰涎或青绿水液，属肝木乘脾土的虚寒证，用六君子汤加柴胡、木香。
凡吐乳或泻下青色者属惊证，治法当平肝补脾；吐泻青白色者属寒证，治法当温补脾土。上述诸证若见手足指端发热属实，手足指端发冷属虚，此亦为辨证要点。
钱仲阳指出：小儿各种疳证，多因患病后脾胃受损，或用药不当损伤脾胃，导致乳食难以消化，体内津液耗伤，虚火妄动所致。也有因乳母受外邪侵袭、情志失调，或饮食起居失宜，影响婴儿而致病。
疳证在内者，表现为眼睑浮肿、腹部胀满，泻下青白色粪便，身体日渐消瘦；疳证在外者，可见鼻下红肿溃烂，频繁揉搓鼻耳，或肢体生疮。虽然疳证表现多样，但总不离五脏病变，而五脏之疳各有不同，应当分别辨证施治。
肝疳又称筋疳或风疳，症状表现为眼生白膜遮蔽瞳仁，或便血消瘦，治疗宜用地黄丸滋补肾阴。
心疳表现为面色发黄、两颊潮红，身体高热，治疗宜用朱砂安神丸清心火，配合异功散健脾益气。
脾疳又称肥疳，症状为身体枯黄消瘦，皮肤干燥起疮，腹部膨大嗜食泥土，治疗宜用西味肥儿丸消疳积，配合五味异功散健脾培土，也可选用益黄散。
肺疳又称气疳，症状为气喘咳嗽，呼吸急促，口鼻生疮，治疗宜用人参清肺汤清肺热，配合益气汤补益肺气。
肾疳又称骨疳，症状表现为身体极度消瘦，全身遍布疮疥，喜卧潮湿之地，治疗宜用地黄丸。鼻部生疮可用兰香散，各种疮疡可用白粉散。
若出现潮热症状，应先补肝后泻心。若误用芒硝、大黄等泻下药，易导致疳证形成。若患癖积，当用消磨之法，若误用巴豆、硼砂等峻下药，或伤寒病误用攻下法，皆可引发疳证。
初发疳证属热疳，用黄连丸；久病成疳属冷疳，用木香丸；寒热错杂者用如圣丸；津液不足者用七味白术散。此类病症多因重病后脾胃受损，津液内耗所致，治疗当以固护脾胃为本，及早施治可避免转为危重证候。
杨氏指出：无辜疳的症状表现为脑后颈侧生有弹丸大小的核块，按之可转动，柔软无痛感，内藏寄生虫。若不及时针刺排出，虫体将内蚀脏腑，导致肢体生疮溃烂，便下脓血，高热消瘦，头骨凸出。治疗宜用大芜荑汤或蟾蜍丸。
丁奚疳表现为西肢异常纤细，颈细骨突，削瘦，腹部膨大脐突，啼哭时胸骨凹陷，宜用肥儿丸或大芦荟丸。
哺露疳症状为虚热时作时止，头骨分离，反胃吐虫，烦渴干呕，宜用肥儿丸或大芦荟丸。若兼见口渴、泄泻、、劳瘵等症，应参考相关方论辨证施治。
疳即干涸之意，因脾胃津液枯竭所致。小儿患此称五疳，患此称五劳，治疗总以调补胃气为根本原则。
杨氏还指出：另有一种疳伤证，是五脏受虫疳侵害所致，其名称繁多，现择要说明。虫疳表现为体内寄生虫如丝状，从头部、颈项、腹部、背部等处钻出。虫体呈黄、白、红色者尚可医治，青黑色者难治。
蚘疳症状为眉头紧皱、啼哭不止，呕吐青色涎沫，腹中阵痛，肚胀青筋显露，唇口紫黑，头部摇动、牙齿发痒。
脊疳表现为身热消瘦、面色萎黄，烦渴下利，拍打背部可闻声响，脊骨凸起如锯齿状，十指生疮，频频啃咬指甲。
脑疳症状为头皮紧绷光亮，满布疮疡，脑部灼热如火烧，头发粘结如穗，全身多汗，两腮高肿。
疳渴表现为白天烦渴引饮而不思饮食，夜间口渴自止。疳泻症状为毛发枯焦、唇色苍白，额现青筋，腹部胀满肠鸣，泻下未消化食物。
疳利是因宿食停滞，水谷不化，泻下秽浊之物。疳肿属虚中夹积，腹部绷紧胀满，若脾脏复感湿邪，则头面手足出现浮肿。
疳劳症状为潮热往来，五心发热，盗汗骨蒸，咳嗽气喘形容枯槁，口渴泄泻饮水无度，腹部坚硬如石，面色惨白如银。
虽然疳证表现多样，但总不离五脏病变，治疗应当遵循调理五脏的原则施治。
景岳指出：杨氏认为疳即干涸之意，小儿患此称五疳，患此称五劳。既然称为干涸，又说是劳损，这难道不是精血耗竭的证候吗？细察前述治法，多从热证论治，常用清凉药物。虽然此证属实热者确实不少，但元气既己衰败，出现假热证候的情况更为多见。
景岳进一步指出：即便前述方剂中己包含地黄丸、异功散、益黄散、益气汤等方，恐怕这些仍不足以应对所有情况。若遇气血两虚之证，非大补不能奏效；若属阴虚假热、脾肾衰败之候，则又非温补不可。关键在于临证时灵活变通，更应参考治疗虚劳之法相互配合，方能达到最佳疗效。
薛氏认为：疳证的形成或因过早喂食辅食，或过食甘甜肥腻之物，或服用峻烈药物导致津液严重耗损，虚火亢盛；亦有因先天禀赋不足，或乳母饮食厚味、情志失调所致，治疗时需分别调理内在病因。
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