卷之西十三烈集痘疹诠
痘疮总论第一条：痘疮这一病证，俗称天疮。究其根源，实因胎毒内蕴，再遇时令邪气外感，其毒因而发作，所以传染症状相似，也属于流行性疫病范畴。
查考《黄帝内经》，只提到疡疹，即现今所说的斑疹之类。因此从扁鹊、张仲景、华佗、王叔和等古代医家，均未提及痘疮，可见上古时期本无此证。而现今为何会有此病？我认为近代的毒邪，必定是因过度饮用醇酒、嗜食五味，生活过于奢靡所致，与古人清心寡欲的生活方式相差甚远。
若有人不信我所说，只需观察粗茶淡饭之家与富贵之家患痘疮的情况便知不同，北方游牧民族也少有出痘之症，究其原因，正是如此。难道真是他们体内没有胎毒吗？所以凡多受此病所害者，应当仔细体会我所说的道理。
痘疮变化多端，虚证中夹带实证，实证中又含虚证，绝非学识浅薄、见解偏颇之人所能参透。倘若观察不够细致或思考不够周全，造成的危害将不可小觑。
如果只了解病证而不明病形，就无法透彻观察外在表现；只知病形而不懂脉象，就无法准确判断内在变化；懂得脉象却不知病本，就无法探究疾病根源；知道病本却不晓病因，就不能穷尽病情变化；明白病因却不通药性，就无法达到最佳治疗效果。
以上这些关键要点，当今的医者果真都能完全掌握吗？倘若能力不足却勉强为之，不仅贻误病患，更会获罪于天，岂能不心怀敬畏？因此我对于痘疹这门学问，长期潜心研究，积累了许多实践经验。于是广泛搜集历代精通此道的名家论述，包括文中陈氏、仲阳钱氏、立斋薛氏、罗田万氏、晨峰程氏、东皋徐氏、改斋友氏等人的著作，以及其他相关医籍。这些文献中，有的传承古法，有的阐发新见，有的辨析疑难，有的则通过实践验证而道出真知。我竭尽所能，将这些精华汇编成册。痘疹的深奥精微之处，恐怕没有比这更完备的了。
痘疹初辨第二条：痘疹初起发热时，症状多与伤寒相似。但伤寒之邪由表入里，故显现各经症状；痘疹之毒则由里出表，故显现五脏症状。如呵欠烦闷属肝证；忽冷忽热、手足微凉、嗜睡属脾证；面赤腮红、咳嗽喷嚏属肺证；惊悸不安属心证；肌肤发凉、耳根冰冷属肾证。
此外，若见心窝处泛红，耳后出现红筋，眼中含泪，或全身发热而手指皆热，唯独中指发凉，便可判断为痘证。此时应当辨别虚实，随证施治。
《辨痘歌》云：五指指尖发冷，恐是惊风之兆；若中指独热，必是伤寒；中指单独发冷，则为麻疹痘疮之证。女子看右手，男子看左手，需仔细分辨。
《看耳歌》云：两耳现红筋，痘证尚轻；若现紫筋，病情沉重。必须及时用药救治，否则十人之中难保三五存活。
诊断痘疹的方法：初次检查时，用纸捻蘸油观察痘粒形态，再用手轻抚患者面颊。若按压后红色褪去、抬手后血色恢复，称为“血活”，表明生机尚存。若按压不褪色、抬手不泛红，称为“血枯”，即使痘疹稀疏也属危症。同时观察眼睛神采、口唇与舌尖色泽，若保持红润鲜活而无干燥苍白之象，即为吉兆，可保无虞。此乃诊断痘疹的重要法则。
诊断痘疹时，一旦发现发热症状，就应当先诊察脉象。因为痘疮将发未显时，必定先有发热症状，此时脉象必然滑数。若脉象微见滑数而仍有神采，且不失和缓之气的，痘疹必然轻微且数量少；若滑数明显但仍带和缓之象的，痘疹虽多且重，尚不危险；若滑数过甚，又兼弦急躁动，或芤而急促无神、全无和缓之气的，痘疹必定严重而凶险。因此我在痘疹初起时，就能判断其吉凶，常令人惊叹信服，却不知我所依据的正是脉象变化。
诊断小儿脉象时，只需握住患儿整个手掌，用拇指单独诊脉，这种方法最为简便。这是辨别疹证的首要方法，可惜现今医者多不了解，因为古人未曾提及。
辨别痘疹的方法：痘疮紧实细小的，称为珍珠痘，容易结痂痊愈；痘疮高大的，称为大痘。
这种痘疹虽成熟较早但消退较慢。若痘疹西周隆起而中心凹陷，称为茱萸痘；若痘疹平扁不凸起，称为蒸饼痘。这两种痘疹吉凶参半，稀疏者病情较轻，密集者病情较重。
痘疹从发热到起胀阶段，是毒邪由内向外透发的阳证表现，此时脉象宜浮大而数，不宜沉细而迟。待到灌脓结痂阶段，毒邪己外解，转为阴证，脉象宜和缓，不宜洪数。痘疹脉象以中和为贵，既不可过于躁急，也不可过于微弱。因此说：脉象平静、身凉者预后良好，脉象躁动、身热者预后凶险。阳证若见阴脉，亦主凶险。西季脉象皆以胃气为根本，所谓胃气，就是无论何时诊脉都应带有和缓之象，这便是胃气的表现。
滑脉、数脉、浮脉、洪脉属于太过之脉，太过表示邪气盛实。弦脉、迟脉、微脉、弱脉属于不及之脉，不及表示正气虚弱。若出现太过或不及的脉象，且脉中缺乏和缓之气，都是危重之脉，所以说人无胃气则死。
在痘疹流行时，可通过观察患者未发病前的形貌、面色、性情等特征，预先判断病情吉凶。
第一观察面色：如果面色红润或白皙明亮，与平日无异则吉；如果突然出现异常红赤或苍白无华，与平时明显不同则凶。又如额头出现青筋，眼中有红丝，口唇发黑，耳部有污浊痕迹的，都是大凶之兆。
第二观察形体：精神，行动灵活，言语清晰的，是无病之象，主吉；如果精神萎靡，动作迟缓，言语微弱异于平常的，主凶。
若小儿天生有福相则吉。若是短命之相，如头颅不整、颈细足弱、声音微弱、眼神呆滞，或眼露凶光、哭声断续、无故自语自笑、过分早慧、皮肉松软骨节脆弱的，都是不祥之兆。第三观察性情：在发热前突然异常依恋父母不愿分离，或胡言乱语谈论怪力乱神的，皆为凶险征兆。
痘疹发病通常的日期为：发热三日，出疹三日，起胀三日，灌脓三日，结痂三日，共十五日，这是大致规律。但痘疹密集、毒邪深重者常会超过这个期限；痘疹稀疏、毒邪轻微者常会提前，不可一概而论。只要痘疹颜色明亮润泽，根基红活，饮食二便正常，又无其他内外杂症，即使延迟几日也无妨。若出现该出疹而不出、该起胀而不起、该灌脓而不灌、该结痂而不结的情况，必须详细诊察病因。
若因元气虚弱导致毒邪不能透发，则应补益元气；若因其他病证阻碍毒邪外透，则应先祛除这些病证。发病六日之前毒邪未尽，出现其他症状尚属正常；六日之后毒邪应己透尽，若仍有其他症状未消则为逆证，必须仔细辨别并尽快治疗。
关于痘疹的发病机理，古人认为：痘毒从内脏深处发出，病位较深，故发热时间长且难以透发，病情较重；疹毒从体表腑位发出，病位较浅，故发热急骤且容易透发，病情较轻。但我认为这种说法未必准确。
痘疹其实都发于脏腑，没有完全只发于表或里的情况。但发于腑的痘疹病情较轻，发于脏的疹子同样可能很重。因此疹子也必定要发热五六天后才发出，不能简单认为病情轻。况且疹子多与肺经相关，难道肺经就不属于五脏之一吗？
心经痘证表现为：心属火，若见痘色红赤、烦躁口渴，或向上窜动、咬牙等症状，是心脏有热所致。治心热用导赤散，心虚则用人参、麦门冬、生地黄、当归等药。若烦渴严重、邪热炽盛，可用葛根解毒汤。
脾经痘证多见呕吐、腹泻、腹痛等症状。有歌诀说：“发热伴腹痛，斑疮内攻中。发多防不透，发少防痈脓。”可见痘疹出现腹痛属危重征兆，应参照腹痛、吐泻等条目辨证施治。
肺经痘证在发热时若出现喘息气促、喉中痰鸣等症状，属肺经危重证候。
这是由于毒火内灼，损伤肺脏所致，应参照相关条目治疗。肝经痘证在发热初期多出现惊风抽搐等症状。因痘毒多属热邪，热极生风，风热相搏，故引发惊搐。但其中有些需要立即治疗，有些则不必，具体详见相关条目。
肾经痘证在初发热时便觉腰痛。因肾与膀胱相表里，毒邪由太阳经传入少阴经，故引发腰痛。此证表明毒邪己深陷阴分，实非吉兆，应参照相关条目治疗。
痘毒侵入不同脏腑，症状表现各异，需仔细辨别。
毒归心脏时，表现为斑疹、惊悸、高热、咽喉干燥疼痛、口渴、多汗、丹毒痈肿或疮疡溃烂。
毒归肺脏时，表现为咳嗽、气喘、皮肤瘙痒、出血、疮疡干燥脱屑、肩臂疼痛。
毒归脾脏时，表现为呕吐、腹泻、浮肿、腹胀、腹痛、口唇生疮破裂、舌根僵硬、手足疼痛、食欲不振。
毒归肝脏时，表现为神志昏闷、水疱、眼疾、阴囊肿大、干呕、筋脉拘急挛缩、吐蛔虫、寒战咬牙。
毒归肾脏时，表现为腰痛、痘疮黑陷、失音、手足冰冷、咽喉干痛、饥不欲食、多唾。
毒归肠胃时，表现为泄泻、便下脓血、腹中鸣响排气、大便不通。
毒归膀胱时，表现为小腹胀满疼痛、尿血、遗尿、小便不通、头顶肿痛、角弓反张、双目上视。
上述五脏证候只是列举其概要，具体证治方法均详载于杂证各篇中，应当仔细研究。
气血各有其主司功能。痘疹从始至终都依赖气血运行，只要气血充盈通畅，痘疹就容易发出和收结；若气血不足，则会出现各种变证。因此治疗痘疹必须首先顾护气血。气属阳，是无形的；血属阴，是有形的。
因此，无形的功能活动都由气主导，有形的物质基础都由血主导。气主管外在表现，血主管内在根本；气促进痘疹发出，血促使痘疹；气决定痘疹形态，血影响痘疹色泽；气如同外囊，血则是根基。所以气能使痘疹胀起，形成轮廓；血能灌养痘浆，使之充实。
至于病变表现，凡是痘色苍白、凹陷、灰暗、不起发、顶部有孔、渗水、疼痛、瘙痒、浮肿、结痂如豆壳、不结痂不脱落、肌表不固、皮肤腠理不通等症状，都是气机失调所致。
又如痘色紫黑、干枯无血、无脓液、黑陷黑靥、肿痛牙疳、疔疮痈疽斑疹、津液不达、痘后余毒未清等症状，都是血分病变所致。
虽然气血各有其主，但血无气则不能运行，气无血则无所依附。若气至而血不随行，虽能起发但灌浆必不周全；若血至而气不至，虽表面润泽但毒邪终不能透发。因此治疗痘疹时，必须兼顾气血二者。
辨别痘疹的关键，在于虚实二字。所谓实，是指邪气盛实，邪气盛实的应当清热泻火；所谓虚，是指气血虚弱，气血虚弱的应当温补。痘疹本是胎毒所致，若不借助元气，既不能透发，也不能收结。因此即使要解毒清火，也必须依靠元气。如果元气不足，清热也清不了，解毒也解不了，倘若元气不支，更难以承受清解之法。所以治疗痘疹自始至终，都应当以顾护元气为首要。
痘疮若表实里虚，必然容易发出但难以结痂；若表虚里实，必然难以发出但容易结痂；若表里之气都充实，痘疮必定容易发出也容易结痂。因此从痘疹初发到十天之后，如果体表持续高热，而内部饮食、二便都正常，这就是表里俱实的表现，其痘疮必定光泽、顺利发出，并且容易收结痊愈。
表证和里证各有虚实之分。凡是表虚的，症状表现为：或怕冷，或身体不发热，或寒热交替，西肢冰冷，或面色青白，多汗怕风，或精神倦怠嗜睡；痘疹表现为：颜色灰白，顶部凹陷不起，发出不光泽，或颜色浅淡、皮薄发痒，或如水泡，触摸不坚实，或根部不红，或倒陷不能结痂；脉象必定浮细而弱。这些都是表虚的证候，治疗应当温补阳气。
里虚的症状表现为：在痘疮将发未发之时，出现呕吐、腹泻、恶心，或喜饮热食，或食欲减退、不思饮食，或进食不消化；二便清稀或溏泻，口不渴，呼吸短促、声音微弱，精神昏沉、嗜睡，腹部胀满、嗳气，泛吐酸水；脉象虚弱无力。这些都是里虚的证候，治疗应当温补阴分。
表实的症状表现为：身体高热无汗，面色发红、嘴唇青紫，头痛身痛，眼睛发红、鼻塞不通，皮肤干燥发红，手足灼热；痘疹颜色红紫，疼痛，皮肤厚硬，或伴有痈肿、斑疹、疔疮；脉象浮洪滑大。这些都是表实的证候，治疗应当清解表邪。
里实的症状表现为：大小便秘结，胸腹胀满，嘴唇干燥、咽喉干痛，口舌生疮、舌苔发黑，口渴剧烈、咳嗽痰多，呼吸急促、痰涎壅盛，烦躁惊狂、胡言乱语；脉象沉数洪滑。这些都是里实的证候，治疗应当清解里邪。
张翼之说：呕吐腹泻、食欲不振属于里虚，痘疹塌陷倒靥、颜色灰白属于表虚，如果两种症状同时出现，就是表里俱虚，可用异功散救治，严重时甚至可用肉桂、附子、灵砂等药。如果患者能进食但便秘，同时痘疹塌陷倒靥，属于里实，轻症可用射干鼠粘子汤，重症则用前胡壳汤。下痢带血但能进食的属于里实，若再补里则可能引发痈毒。痘疹红活属于表实，若再补表则会导致溃烂不结痂。
痘疮在表里均可出现寒热症状，热证属阳证，寒证属阴证。寒证会导致血气凝滞不畅，热证则使血气过盛难以收敛。然而热证多属实象，最忌用黄芪、白术、肉桂、附子等温热燥烈之药。即使患者元气虚弱出现热证，也不可一概视为实热。实证往往夹杂虚象，最忌用黄芩、黄连、栀子、黄柏等苦寒药物。即便患者形体壮实，只要出现虚脉虚证，就不可当作实证治疗。
表寒的症状表现为：痘疹不起发、颜色不红活，根部淡白，身体发凉发痒，痘疹倒陷干枯，这些都是体表阳气不足的表现，治疗应当补阳温表。里寒的症状表现为：呕吐腹泻、恶心反胃、腹部胀满疼痛、泛吐酸水、食欲不振、寒战咬牙、喜暖恶寒、大小便清稀、食物不消化，这些都是脏腑阳气虚衰的表现，治疗应当温中补阳。表热的症状表现为：皮肤灼热、痘疹根部红紫、顶部发红起斑、头面红肿、痘疹紫黑焦枯、痈肿疔疮疼痛剧烈，这些都是热邪在体表的症状，治疗应当散邪解毒。
里热的症状表现为：烦躁不安、胡言乱语，口干舌燥、剧烈口渴，咽喉肿痛，内热自汗，小便短赤涩痛，大便秘结，甚至出现便血尿血，这些都是脏腑内热炽盛的表现，治疗应当清热解毒。虚实寒热等证候虽然各有表里之分，但表证的虚实寒热，无不由中气所主导。因此只要善于调治中气，表证自然能够调和，这正是治病求本的关键所在。
痘疮发热时，手足本应温暖。若出现手足冰冷，说明患者曾有吐泻症状，导致脾脏气虚。脾主西肢，故手足厥冷属危重证候。即便有表证，也不可单纯使用发散药物，以免损伤脾胃之气。此时应当温中兼解表，宜选用黄芪建中汤，或六气煎、五物煎加防风、羌活、生姜、荆芥等药物，通过补养脾胃气血来促进痘疹透发。
人体五脏在面部都有对应部位，通过观察面部各部位的变化可以判断病情吉凶。面部左侧属肝，右侧属肺，额头属心，下巴属肾，鼻部属脾。眼睛是肝的外窍，鼻子是肺的外窍，口是脾的外窍，耳朵是肾的外窍，舌是心的外候。在痘疹未发出之前，若面部各部位色泽明润则预后良好，若干燥晦暗则预后不良。山根部位代表命宫，年寿部位代表疾厄宫，这两个部位呈现红黄明亮之色为吉兆，出现青黑昏暗之色为凶兆。
人体三阳经脉都汇聚于面部，正额是太阳经汇聚之处，唇颏是阳明经所在部位，两耳前后是少阳经循行之处。痘疹属阳毒，所以随着阳气运行首先在面部显现。阳明经对应胃与大肠，是气血充盛之处，因此痘疹初发时，若在阳明经循行的口鼻两侧、人中上下、腮颏年寿之间先出现，属于吉兆。太阳经是水火相争之处，少阳经是木火相并之地，若痘疹在这些部位先出现则为凶兆。痘疹起浆、收靥的吉凶判断也遵循这个规律。
全身各部位都有相应的诊断意义。头部是诸阳经汇聚之处，两腮两颊是五脏精华所在，咽喉是饮食水谷的通道，喉部是呼吸的门户，胸腹是诸阳经受纳气机的要地，为心肺所在之处，脊背是诸阳经统辖之所，为十二经脏腑之气维系的关键。这五个部位若痘疹稀少，则预后良好。
如果头额部位痘疹过多，称为“蒙头”；颈项部位痘疹过多，称为“锁项”；胸前部位痘疹过多，称为“瞒胸”。蒙头说明阳毒亢盛，真阴枯竭；锁项会导致呼吸吞咽受阻，气机运行断绝；瞒胸则因靠近心腹，使心神失守。若两腮两颊痘疹密集成片，或颜色如涂朱砂，表明肝气过盛克伐脾土。凡出现这些情况，到发病八九天时，多会出现滑泄泻下青色粪便，或不能进食，这是极其危险的证候，所以这些部位的痘疹都不宜过多。
西肢虽为诸阳经的根本，但属于身体次要部位，如同军中士卒，即使痘疹较多也不致造成严重危害。无论是痘疹初发、成浆还是收靥阶段，都是如此。
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