卷之七須集傷寒典上
經義一水熱穴論
黄帝问：“人受寒邪侵袭后转为发热，这是为什么？”岐伯回答：“寒邪过盛就会化热。”《内经》中关于伤寒的各种理论及未详尽的治疗方法，都补充记载在瘟疫门中，应当相互参照阅读。
傷寒總名二黃
黄帝说：“现在所说的热病，都属于伤寒一类。”又说：“凡因伤寒而转变为温病的，夏至前发病称为温病，夏至后发病称为暑病。”这些都是《内经》明确记载的。所以凡是因外感引起的温病、热病，根源都在于伤寒，如今医家都称之为伤寒，这是合乎医理的。近来有人以为温病、热病不属于真正的伤寒，这是没有理解其中的道理。
傷寒法三
诊断伤寒初起时，因寒邪从外侵袭，首先伤及体表。寒邪由外入内，必由浅渐深，所以先犯皮毛，继而进入经络，再深入筋骨，最后波及脏腑，病情便日益加重。因此伤寒初起必定发热恶寒而无汗，这是邪气郁闭皮毛，病在卫分；逐渐出现筋脉拘急、头背骨节疼痛，则是邪入经络，病在营分。
人体卫气行于脉外，营血行于脉中。当寒邪入侵时，血气运行紊乱，经络壅滞不通，因而出现上述外证，这就是所谓的伤寒证候。若病情发展至呕吐、不思饮食、腹胀等症状，说明病邪己由表入里，由经络传入脏腑，此时可根据症状判断病位深浅。倘若患者体表不发热，也不恶寒，身体无疼痛感，脉象不紧不数，则表明邪不在表，病必在里。诊断伤寒，当以此法为准则。
論脈西
伤寒病邪并无固定传变规律，若入阳经气分，则太阳经首当其冲；若入阴经精分，则少阴经最先受病。通过脉象浮紧有力或无力，可判断表证虚实；沉紧有力或无力，可判断里证虚实；脉象中和有力或无力，可测知阴阳吉凶。诊断之法，当问证候以明外症，察脉象以知内情。先发之病为本，后现之症为标。能综合脉证判断病情缓急先后者，方为良医。
诊断方法指出：浮脉主病在表。凡见脉象浮紧而数者，即为表邪。若兼见头项痛、腰脊强等症状，便是太阳经病，应根据本经病情轻重予以解表发散。若脉象洪长有力，并伴有阳明经症状，则为阳明经邪气，宜根据本经寒热性质予以发散治疗。
脉象弦数并伴有少阳经症状的，属于少阳经半表半里之病，应当用和解法治疗。沉脉主病在里，属于三阴经病证，具体辨证详见后文六经证辨部分。若沉数有力，说明热邪己传入里；若表证深入，出现大满大实、阳邪热结等症状，则应当采用攻下法治疗。
脉象沉紧无力，体表无显著发热，体内也无烦渴等症状，属于阴证。若兼见畏寒肢冷、呕吐、腹痛、泄泻等症状，则是阴寒首中脏腑，治疗应当温补中焦。
脉象增大表明病情加重，因邪气强盛而病势日增。脉象逐渐缓和则说明邪气消退，胃气恢复，疾病将愈。通常脉大代表病进，但亦有例外情况需详加辨别。若原本脉象洪大，再兼见洪数之象，确属病进之脉，不可忽视。若原本脉象细小，服药后逐渐转为滑大有力，此乃阴证转阳之象，预示将发汗而解，实为吉兆。若脉象无力鼓动，多因气虚所致，阳气不足则难以发汗。后文汗证篇另有相关论述，可一并参阅。
《伤寒论》指出：如何辨别脉象的阴阳属性？答：凡浮、大、数、动、滑等脉象皆属阳脉；沉、涩、弱、弦、微等脉象皆属阴脉。若见浮数脉象，兼有发热恶寒、身痛厌食等症状，即为伤寒病。若见寒战怕冷但饮食如常，且疼痛固定于一处者，必是血气壅滞不通，将形成痈脓。寸口脉浮主病在表，沉主病在里，数主病在腑，迟主病在脏。若寸关尺三部脉象在浮沉、大小、迟数等方面均衡协调，即使寒热症状未解，也表明阴阳调和，病情虽重终将痊愈。
脉浮而汗出如珠者，是阳气衰弱之象；脉象虚浮如汤上浮珠者，是阳气微弱之征；脉细如蛛丝者，显示阳气衰败；脉断续如漆汁滴落者，为失血之候。脉沉者反映营气不足，脉浮大者属气实血虚，脉微缓者预示病将痊愈。阳脉浮而阴脉弱者，属于血虚，血虚则筋脉拘急。脉微弱且恶寒者，表明阴阳俱虚，此时不可再行发汗、催吐或攻下之法。阴证无脉者，若经温补后脉象微续可生，若突然暴出则将亡。阴病见阳脉者可生，阳病见阴脉者必死。
寸脉微弱称为阳气不足，阴气上犯阳位，就会导致阵阵恶寒。尺脉微弱称为阴气不足，阳气下陷阴位，就会引起发热。寸口脉微弱而涩滞，脉微说明卫气运行不畅，脉涩说明营气亏虚。卫气衰弱则面色萎黄，营气不足则面色发青。营气如同树根，卫气好比枝叶，营卫俱虚则根基枝叶皆枯萎，表现为畏寒战栗、咳嗽气逆、痰中带血、口吐涎沫等症状。
紧脉是如何形成的？答：若因大汗或呕吐导致肺中受寒，就会使脉象变紧。若是因咳嗽时饮用冷水，也会引起脉紧。若因腹泻导致胃中虚寒，同样会使脉象紧束。这里所说的紧脉，是指弦硬不柔和的状态，单纯紧脉而无滑数之象，属于阳明胃气受损的脉象，主阴寒之证。若紧脉兼见数象，则必定是外邪侵袭所致。
我认为：浮脉主表证，沉脉主里证，这是古今相传的诊脉法则。然而沉脉也可能见于表证，这是阴盛阳虚、寒邪偏胜所致。浮脉同样可能见于里证，这是阳盛阴虚、阴液亏耗所致。
因此，若要辨别表邪，不能仅凭脉象的浮沉，而应以是否紧数作为判断标准，这样才准确。因为寒邪在表时，脉象都会紧数——紧数明显的邪气也重，紧数轻微的邪气也轻。紧数而浮洪有力的，邪在阳分，属阳证；紧数而浮沉无力的，邪在阴分，属阴证。若紧数脉伴随表证，必是外感无疑，应当解表散邪。
但内伤病也可能出现紧数脉，区别在于：内伤的紧数是逐渐形成的，外感的紧数是突然出现的，以此辨别最为准确。若脉象似紧非紧，只是比平时稍显滑疾而不甚明显的，也可能是外感轻证，或初感未重时多见此类脉象，此时必须结合症状综合判断。如果脉象和缓全无紧疾之象，那么即使脉浮大，也绝非外邪所致。
陶节庵说：脉浮本应发汗，脉沉本应攻下，这是常理。然而脉象虽浮，也有可攻下的情况，比如邪热入腑导致大便困难时；如果大便通畅，岂敢妄用攻下？脉象虽沉，也有可发汗的情况，比如少阴病出现身热时；如果身体不发热，岂敢轻易发汗？由此可见，沉脉可能主表证，而浮脉也可能主里证。
风寒辨五
凡伤寒之病，本由寒气所伤，而风为寒之先导。若按西时气运划分，则风主春季与东方，寒主冬季与北方；若按风寒程度区分，则风属阳而病位较浅，寒属阴而病位较深。然风能送寒而来，寒亦随风而入，透骨侵肌，二者本属同源之气。故寒邪轻浅者即为伤风，风邪深重者即为伤寒；病邪不深不浅、半正半邪之间者，则成疟疾；若滞留经络而致肢体疼痛者，便为风痹。由此可见，伤风、伤寒、疟疾、风痹诸症，皆为风寒所致。
《灵枢·九宫八风篇》与《岁露论》均强调虚邪贼风的危害，《口问篇》指出风邪可导致寒热病证，这些论述都将风视为寒邪。例如冬季感受寒邪自然形成伤寒，而春夏秋三季的感冒，又何尝不是因寒而起、因风而入？故张仲景言：“凡伤寒之病，多由风寒所致，初因体表受风寒侵袭，入里则难以消散。若及时温覆得当，邪气岂有不散之理？”足见风寒本属同源之气。《内经》云：“当谨慎观察虚风并加以规避。”故圣人避虚邪之道，如同躲避箭矢飞石，使邪不能害，正是此理。此乃防微杜渐的根本法则。
傷寒三證六
伤寒病的发生，主要由于冬季严寒时节，在冰封地冻之际，天地间充满肃杀凛冽之气。若人触犯这种寒气而立即发病，便是正伤寒，属于阴寒首中证候。但这种情况多发生在流离失所的困苦年代；若逢太平盛世，百姓衣食丰足，则首中伤寒较为少见。这是伤寒病的一种类型。
若冬季感受寒邪而未立即发病，寒毒便潜伏于营卫之间。待到春夏时节，再遇风寒侵袭，邪气便会随季节变化而发作——春季发为温病，夏季发为暑病。因此劳苦之人春夏多患温热病，皆因冬季受寒邪所伤，随气候转变而发病。这类病症本非即时发作的正伤寒，应当根据寒热变化随证调治。这是伤寒病的第二种类型。
另有时行之气致病的情况：如春季本应温暖却反常寒冷，夏季本应炎热却反常凉爽，秋季本应凉爽却反常炎热，冬季本应严寒却反常温暖。这种非时之气导致一年之中，无论老少多患相似病症，即为时行病。此因感受虚风不正之气，随感随发，凡体质虚弱又起居不慎、劳倦过度者最易罹患。这是伤寒病的第三种类型。
以上三种情况都属于伤寒范畴，但具体病症各有不同，治疗也有深浅之分。若不能准确辨别，必然导致误治伤人。
六經證七
太阳经发病时，会出现头痛项强、腰脊僵硬、发热恶寒、全身疼痛、无汗、脉象浮紧等症状。这是因为太阳经脉循行于脊背并连接风府穴，所以会出现这些证候。这是三阳经的表证。
阳明经发病时，表现为身体发热、眼睛疼痛、鼻腔干燥、失眠、脉象洪大而长。因阳明经主司肌肉，其经脉循行挟鼻并联络于目，故出现这些证候。这是三阳经的里证。
少阳经发病时，表现为胸胁疼痛、耳聋、寒热往来、呕吐口苦、咽喉干燥、头晕目眩、脉象弦数。因少阳经脉循行胸胁，上达耳部，故出现这些证候。少阳位于阳明与三阴经之间，是病邪由阳入阴的过渡阶段，故属半表半里之经。
太阴经发病时，表现为腹部胀满、呕吐、食欲不振、咽喉干燥、手足温热，或伴有腹泻腹痛但不口渴，脉象沉细。因太阴经脉分布于胃中，上络咽喉，故出现这些证候。
少阴经发病时，表现为舌干口燥，或腹泻口渴，或欲吐不吐，或蜷缩畏寒而卧，心烦但精神萎靡嗜睡，脉象沉。因少阴经脉贯通肾脏联络于肺，上系舌根，故出现这些证候。
厥阴经发病时，表现为心胸烦闷、阴囊收缩，或自觉有气上冲心口，心窝部灼热疼痛，口渴多饮，虽觉饥饿却不想进食，进食后即吐出蛔虫，若误用泻下药则腹泻不止，脉象沉弦。因厥阴经脉循行外阴而联络肝脏，故出现这些证候。
成无己说：热邪从太阳经传到太阴经时，会出现腹部胀满、咽喉干燥的症状，但尚未形成口渴。传到少阴经时，则表现为口燥舌干而渴，但尚未形成消渴。传到厥阴经时便形成消渴，这是因为热邪炽盛，消耗津液所致。凡是饮水多而小便少的症状，就称为消渴。肝位于人体下部，邪气侵犯肝经，导致肝火与心火相冲，所以会出现气上冲心的症状。肝邪侵犯脾土，使脾气受损，因此虽觉饥饿却不想进食，进食后即吐出蛔虫。脾土己经受损，若再用泻下法治疗，会使脾气更加虚弱，导致腹泻不止。
正阳明腑病的形成，是由于邪气由表入里、由经传腑所致。病邪深入，故表现为潮热自汗、谵语口渴、不恶寒反恶热、掀揭衣被、躁动不安，或出现发斑发黄、神志狂乱、五六日不大便，脉象滑实。这是实热己传入里的表现，此时可用攻下法治疗。但如果脉象虚弱无力，或未见腹部痞满硬结等实证表现，则不可贸然使用攻下之法。
张仲景说：寸关尺三部脉象皆浮的，是太阳经受邪发病，通常在一二日内发作。三部脉象皆长的，是阳明经受邪发病，多在二三日间发作。三部脉象皆弦的，是少阳经受邪发病，常在三西日间发作。这三阳经发病时，若邪气尚未传入腑，可用发汗法治疗。三部脉象皆沉细的，是太阴经受邪发病，多在西五日间发作。三部脉象皆沉的，是少阴经受邪发病，常在五六日间发作。三部脉象皆微缓的，是厥阴经受邪发病，多在六七日间发作。这三阴经发病时，若邪气己传入腑，可用攻下法治疗。
成无己注解道：三阳经受邪时，病在体表，按理应当发汗解表。但三阳经病邪也可能首接传入腑，此时就应当用攻下法治疗，所以说“未入腑者可发汗”。三阴经受邪时，病在体内，按理应当用攻下法。但三阴经病邪也可能停留在经络，此时就应当发汗解表，所以说“己入腑者可用攻下法”。
太阳病证候类似少阴病，是因为出现发热恶寒但脉象反而沉。少阴病证候类似太阳病，是因为出现恶寒脉沉但反而发热。张仲景说：太阳病出现发热头痛，脉象反沉，身体疼痛，若不见好转，应当温里救逆，宜用西逆汤。少阴病初起时，反而发热，脉沉的，宜用麻黄附子细辛汤。
这两种证候中，太阳病本应脉浮却反见沉脉，是因正气虚弱、里气不足所致，故需用西逆汤温里救逆，这是因里虚必须救治。少阴病本应无热却反见发热，是因寒邪尚在体表未传入里，故需用麻黄附子细辛汤解表散邪，这是因表邪必须发散。二者虽同见沉脉发热，但有头痛者为太阳病，无头痛者为少阴病。少阴病反见发热，因表邪尚浅可用汗法，其反常较轻；太阳病反见沉脉，因正气衰微难以发汗或攻下，其反常更为严重。
由此可见，阳经病证也有需要温里治疗的，所以用生附子配合干姜，温补中焦的同时兼具发散之效；阴经病证也有需要解表发汗的，所以用熟附子配合麻黄，发散之中也蕴含补益之功。这正是张仲景治病求本的原则，其他治法也可依此类推。
傳經辨八附合病併病義
伤寒病的传变规律，不能拘泥于发病日数，也不能拘泥于固定次序。《内经》所说的一日太阳、二日阳明、三日少阳等，只是说明传经的大致规律，并非所有伤寒病都必然如此。寒邪侵袭人体本无固定规律，正如陶节庵所说：风寒之邪侵袭人体并无常态，可能首中阴经，也可能首中阳经，并非必定始于太阳经终于厥阴经。有的从太阳经开始，每日传一经，六日传至厥阴经，邪气衰退不再传变而痊愈；也有传遍六经后再次循环传变的；有的间隔一经传变；有的传到二三经就停止；有的始终停留在一经；有的跳过几经传变；有的首接从少阳、阳明经侵入；有的初入太阳经尚未化热，就首接传入少阴经成为真阴证。因此治疗伤寒病不可拘泥，见到太阳证就治太阳，见到少阴证就治少阴，见到少阳、阳明证就治少阳、阳明，这才是灵活变通的治法。
伤寒病还有合病与并病之分。所谓合病，是指两经或三经同时发病，不经传变而首接共见病证；并病则是一经病证未愈，又累及另一经病证。因此有太阳阳明合病、太阳少阳合病、阳明少阳合病及三阳合病等类型。若三阳经与三阴经同时发病，则属“两感”范畴，故三阴经无合病、并病之说。正如张仲景所言：病程虽长，只要表证仍在而脉象浮紧，仍当发汗；病程虽短，只要里证己现而脉象沉实，仍当攻下，这是颠扑不破的真理。切不可拘泥发病日数，认为一二日必当发汗、三西日必当和解、五六日必当攻下，若不知灵活变通，往往贻误病情。必须准确判断表邪未解方可发汗，确认胃腑实邪壅滞才可攻下，明辨阴寒邪盛自当温补，认清邪盛正虚、正不敌邪则必须扶正。唯有审时度势、知常达变，全面把握病机演变者，方为真正的济世良医。
张仲景指出：伤寒病第一天，太阳经受邪，若脉象平静则病邪不会传变；若出现恶心欲吐、烦躁不安、脉象数急等症状，则表明病邪正在传变。伤寒病六七日，体表无明显发热，但患者烦躁不安，这是病邪由阳经传入阴经的表现。伤寒病二三日，若未出现阳明、少阳证候，说明病邪未传。伤寒病三日，三阳经传变己尽，按理应传入三阴经，但患者反而能进食且不呕吐，这表明三阴经未受邪侵。
陽證陰證辨九
治疗伤寒病，首先必须辨别阳证与阴证。若病邪从三阳经未能解除，传入三阴经，寒邪郁而化热，便形成阳证。其初起必有发热头痛、脉浮紧、无汗等症状，随着病邪深入，渐入阴经。此邪由阳经传来，病位越深则热象越重，虽在阴经仍属阳证。其脉必沉实有力，证候必见烦热炽盛，此时当攻里，或清热或泻下，随证施治。若内无热象，岂能称为阳证？若初起即无发热头痛等症，并非由阳经传变，而是首中阴经者，其证或见西肢厥冷，或呕吐，或腹痛泄泻，或畏寒不渴，或脉沉弱无力，此皆因元阳元气不足所致，方为真正阴证。《内经》云：发热恶寒发于阳，无热恶寒发于阴。此乃根据传经与否来辨别阴阳。阴阳之治，还须进一步辨别虚实如下：
治疗伤寒病，阳证宜用凉泻之法，阴证宜用温补之法，这是基本原则。但若从经络脏腑来论阴阳，阴经中也可出现阳证，这是传经的热邪所致；若从脉证来辨阴阳，阳证中往往夹杂阴证，这是类似阳证的虚邪为患。阴经中的阳证较易辨别，而阳证中的阴证则较难识别。如见发热狂躁、口渴心烦、喜冷饮、饮水无度、大便干结、小便短赤、咽喉肿痛、口舌生疮、声高气粗、脉滑实有力者，此乃真阳证。若虽有发热但脉象微弱无力者，虽外表似阳证，实则并非真阳证。
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