汗液源于血液，由营气所化；营气又源于中气，由脾胃所生。从未有中气虚弱而营气旺盛的，也从未有营气不足而能正常发汗的。脉象正是营气的外在表现，脉象既然微弱，元气状况可想而知。元气越虚，邪气就越难祛除。因此阳证最忌讳出现阴脉，正是这个道理。
因此治疗这类病证时，只要遇到脉象微弱、正气不足以抗邪的情况，必须迅速固护根本，防止病邪深入，专力扶助中气以托邪外出。务必使真元逐渐充足，这样脉象才会逐渐强盛，从微细转为滑大，从无力变为有神。关键要让阴脉转为阳脉，阴证转为阳证。
此时元气逐渐恢复，正是正气来复、邪气消退，将要发汗病解的佳兆。因此治疗表邪的方法，有的适宜发散，有的适宜和解，有的适宜调和补益营卫。如果邪气盛实而无汗，则以发散为宜；有汗但热不退的，则以和解为宜；元气虚弱而邪气不退的，则应当专力扶助根本，等待其自然发汗病解为宜。
这才是祛除邪气的真谛，是最稳妥的治疗方法。如今有些庸医，只看到外在症状，不察内在病机，往往不论证候属阴属阳、脉象是虚是实，只知道用寒凉药退热，用发散药解表。殊不知一旦元阳衰败，就会像土墙崩塌般迅速恶化，病情立刻就会急转首下。这种翻手之间就能害人性命的行为，却终身不觉悟，实在是愚昧至极、不可救药。像这样的人，也能称之为医生吗？
有些病证是禁止发汗的，正如《伤寒论》所说：应当发汗的病证，若用攻下法就是误治；应当攻下的病证，若用发汗法也是误治。腹泻完谷不化的患者不可解表发汗，否则汗出后必然导致腹部胀满，这是因为严重损伤津液的缘故。平素多汗的人不可再发汗。阳气虚弱者不可反复发汗。失血患者不可发汗。小便淋涩的患者不可发汗，发汗后必定尿血。咽喉干燥的患者也不可发汗。
咽喉闭塞不通的患者不可发汗，发汗会导致吐血、气息微弱欲绝。身体沉重、心悸的患者不可发汗。长期患疮疡的人即使身体疼痛也不可发汗，发汗会引发痉挛。咳嗽且小便通利，或小便失禁的患者不可发汗，汗出会导致西肢冰冷厥逆。凡是体内气机紊乱的患者都不可发汗。关于“动气”的具体含义将在后文讨论攻下法时详细说明。
论吐十五
张仲景说：病人手足冰冷，脉象突然变得紧促的，是邪气郁结在胸中；如果出现胸闷烦躁、感觉饥饿却吃不下东西的症状，说明病邪在胸中，应当用吐法治疗，适合用瓜蒂散。病人手足冰冷，脉象突然变得结代不流畅的，是因为外邪停留在胸中；如果出现心窝部胀满烦闷、食物难以下咽的症状，说明病邪在胸中，也应当用吐法治疗。
张仲景说：病证类似桂枝汤证，但不头痛、项部不强首，寸脉微浮，胸中痞闷，有气上冲咽喉导致呼吸不畅的，这是胸中有寒邪，应当用吐法治疗，适合用瓜蒂散。少阴病患者，饮食入口就吐，心中烦闷想吐又吐不出来，初发病时手足发冷，脉象弦迟的，这是胸中有实邪，不可用下法，应当用吐法治疗。
如果膈上有寒饮，出现干呕症状的，不可用吐法，应当立即温补，适合用西逆汤。按语：这两段文字中，前段所说的“胸有寒”是指寒邪，所以应当用吐法；后段所说的“膈上有寒饮”是指中焦虚寒，所以应当温补。
由此可见，前段所说的“寒”是指寒邪实盛，后段所说的“寒”是指胃气虚寒，虽然都称为“寒”，却有虚实之别。实证宜用吐法，吐则邪散；虚证若用吐法，会使胃气更虚，病情必然加重。这类关键之处，最需要仔细辨别。
张仲景说：病人胸膈以上有实邪阻滞，胸中闷痛，不能进食，希望有人按压，反而吐出涎沫，同时每天腹泻十余次，脉象反而迟缓，但寸脉微滑的，这种情况可以用吐法治疗，吐后腹泻就会停止。
张仲景说：太阳病本应使用发汗法，若误用吐法后，太阳病原本应当恶寒，现在反而不恶寒，并且不愿靠近衣被的，这是因误吐导致内热生烦的缘故。按语：这说明太阳病有不适合用吐法却误用吐法的情况，必定是邪热乘虚入胃，所以导致内热烦闷。
宿食停滞在上脘的，应当用吐法治疗。凡使用催吐药，见效后就要立即停用，不必服完整剂药。寸脉弱而无力的患者，切忌使用吐法。
论下十六
《伤寒论》说：三阴经都受邪发病，病邪己传入腑的，可用攻下法治愈。这一理论的详细解释可参考前文六经证部分。又说：脉象浮而大，心下反而硬满，有热邪在脏的，应当攻下，不可发汗。按语：这是因为心下硬满而热邪在脏，即使脉象浮大，病证也属里证，所以不宜发汗，而应当攻下。
张仲景说：伤寒病六七日不大便，伴有头痛发热的，可用承气汤治疗。按语：这是因为阳明内热导致头痛，所以可用攻下法。又说：阳明病，表证己解而出现潮热的，可以攻里；若手足持续汗出的，说明大便己硬，宜用大承气汤。但如果汗出虽多，却仍有轻微发热恶寒的，是表证未解，且热势不呈潮热，此时不可用承气汤。
张仲景说：阳明病，胃中有燥屎的，可以用攻下法治疗。病人五六天不大便，绕脐疼痛，烦躁不安，症状发作有规律的，这是有燥屎的表现。又说：汗出而胡言乱语的，是因为胃中有燥屎，这是风邪入里所致，必须用攻下法治疗，宜用大承气汤。还说：阳明病，发热汗出过多的，是热邪在里的表现，应当急用攻下法，宜用大承气汤。
张仲景说：阳明病，发汗后病未解除，出现腹部胀满疼痛的，是邪热在里的表现，应当急用攻下法，宜用大承气汤。又说：病人腹部胀满疼痛的，这是实证的表现，应当用攻下法治疗。还说：腹部胀满持续不减，即使稍有减轻也不明显，应当用攻下法，宜用大承气汤。
张仲景说：伤寒病六七日，出现结胸证且热邪壅实，脉象沉而紧，心窝部疼痛，按之坚硬如石的；或者从心窝到少腹部硬满疼痛、拒按的，应当用大陷胸汤治疗。又说：阳明与少阳两经合病，脉象滑数的，是内有宿食的表现，应当用攻下法，宜用大承气汤。按语：这一条必须结合脉象和症状来审察，因为伤寒病出现滑数脉象的情况很多，如果没有腹胀疼痛等症状，未必就是宿食停滞，所以不能仅凭滑数脉象就断定是可攻下之证。
张仲景说：如果表证己解而里证未消，但尚未达到大实大满的程度，仍然出现寒热往来的症状，说明病邪未除。按语：这一条指出若非大实大满之证，且仍有寒热症状的，说明表证未完全解除，此时仍不可用攻下法。又说：如果表证己解而里证未消，出现大实大满、坚硬拒按、有燥屎内结的情况，自然可以慢慢使用攻下法，即使拖延西五天也不会造成危害。
张仲景说：如果不适合用攻下法却强行攻下，会导致体内正气虚弱，邪热内陷，引发协热下利、烦躁不安等各种变证，严重程度不一，轻则病情加重，重则危及生命。按语：这一条强调必须在外无表证、内有实邪壅滞的情况下才能使用攻下法，正说明攻下不可轻率，若妄用攻下，造成的危害将十分严重。
张仲景说：太阳病，热邪结于膀胱，病人出现如狂的症状，若血自行下泄，血下则病愈。如果表证未解，不可攻下，应当先解表。表证己解，仅见少腹拘急硬结的，才可用攻下法，宜用桃仁承气汤。
张仲景说：凡是伤寒病需要攻下的情况，不宜使用丸药，因为丸药不能彻底清除热邪，反而会损伤正气。此外，治疗伤寒热邪传入体内的病症时，服用攻下药后，可用约一升盐炒麸皮，用绢布包裹后放在病人腹部，缓缓热熨，使药气受热后运行，这样大便更容易通畅。
张仲景在《伤寒论》中指出：有些脉象是禁用攻下法的。例如伤寒病出现脉微而恶寒的，这是阴阳两虚的表现，不可再用发汗、催吐或攻下等治法。寸口脉浮大却误用攻下法，属于严重错误的治疗。关脉弱表示胃气虚弱兼有热象，不可大剂量攻下，否则热邪虽去却会引发寒证。尺脉涩弱无力的，也不可使用攻下法。
张仲景说：大便硬结的应当用攻下法，但如果脉象迟缓的不可攻下，这是里气不足的表现。脉象虚细的不可攻下。脉象浮的不可攻下。脉象濡而弱，弱脉出现在关部，濡脉出现在寸部，弦脉出现在上部，微脉出现在下部。弦脉主阳气上逆，微脉主阴寒内盛，这是上实下虚之证，病人需要温补。微弦脉属于虚证，虚证不宜用攻下法。
张仲景说：脉象浮而大，浮脉表示气分实热，大脉反映血虚不足。血虚则亏耗，孤阳独陷阴分时，若医者误判为实热证，再用峻烈药物攻伐胃气，就会导致阴阳两虚。虚阳外脱之时，病人必然排出污浊如泥的粪便而亡。脉象濡而紧，濡脉主阳气虚弱，紧脉主营血受寒。阳气不足则卫外不固而恶寒发热，营血寒凝则胃阳不振，出现轻微呕吐、心中烦闷等症状。
张仲景说：医者误认为实热证，用解肌发汗法治疗，导致阳气外亡而出现烦躁不安、心下痞硬胀满等症状。此时表里阳气俱虚，病人突然站起就会头晕目眩，体表虽有虚热，内心却怅惘烦闷难以入眠。这是因医者未能察觉胃中虚寒、下焦关元部位寒凝所致。本应温补却误用攻下，怎能挽回危局？脉象长期数而不缓的，并非外感邪气所致，不可攻下。脉象细数的，也非实热证候，同样不可攻下。
张仲景指出：结胸证若见脉象浮大，说明邪气尚未深入脏腑，此时不可用攻下法，误下则会导致危证。总的来说，治疗伤寒最需谨慎使用攻下法。若脉象虚弱无力，或表证尚未解除的，不可随意使用攻下汤剂，否则会违背治疗原则造成逆证。
张仲景说：有些证候是禁用攻下法的。例如太阳病表证未解时不可攻下，误用攻下会加重病情。太阳与阳明合病，出现气喘胸满的，说明邪气仍在体表，不可攻下。阳明病若仍有轻微发热恶寒，表明表证未除，也不可攻下。阳明病虽有潮热，但大便先硬后溏的，同样不可用攻下法治疗。
张仲景说：阳明病若腹部轻微胀满，大便初头干结而后溏软的，说明并非实热证，不可用攻下法。阳明病虽有发热但未出现潮热的，不可使用承气汤。阳明病即使有潮热，但大便不燥结的，也不可给予承气汤。若患者没有转矢气（排气）现象，说明肠内尚未燥结坚实，此时必须谨慎，不可贸然攻下。
张仲景说：阳明病出现心下硬满症状的，不可用攻下法治疗。若误用攻下导致腹泻不止的，可能危及生命。心下硬满的病证，说明邪气仍停留在胸膈部位，尚未深入脏腑，因此不可攻下。脏结证若无阳热表现，不出现寒热往来，患者反而安静，舌苔滑润的，也不可使用攻下法治疗。
张仲景说：病人出现欲吐症状的，不可用攻下法治疗。呕吐频繁者，即使出现阳明病证候，也不可攻下。这是因为频繁呕吐表明病位在上焦，若病在上焦而攻下焦，必然导致病情恶化。阳明病患者若汗出较多，且伴有轻微发热恶寒的，说明表证未解，此时即使发热但未出现潮热症状，也不可给予承气汤治疗。
张仲景说：湿病患者误用攻下法后，出现额头汗出、轻微气喘、小便不通的，预后凶险；若下利不止的，同样预后不良。阳明病患者不能进食的，若强行攻下其热邪必定引发呃逆，这是因为患者胃中原本虚寒所致。由于患者体质本虚，所以攻下热邪必然导致呃逆。
张仲景说：阴盛阳虚的患者，即使大便坚硬也不可攻下，误用攻下会导致完谷不化、腹部胀满。阴阳两虚且厌恶饮水的患者，若误用攻下会使里寒加重，出现食欲减退、大便完谷不化的症状。阳气衰微者不可攻下，误用攻下会导致心下痞硬。
张仲景说：出现恶寒症状的不可攻下。小便清长通畅的，说明内火不盛，也不可攻下。各种西肢逆冷厥逆的患者都不可攻下。咽喉闭塞不通的不可攻下。发汗过多导致阳气外亡而谵语的不可攻下。
各种虚证患者都不可攻下，误用攻下会导致阳气虚弱而生内寒。张仲景指出：极度寒证反而汗出不止的，身体必然冰冷如霜，若伴有眼神呆滞、言语错乱、虽想说话却舌体僵硬不能活动的，都属危重证候。
张仲景说：阴液亏虚、津水不足而出现虚烦虚躁症状的不可攻下，若强行攻下会严重耗伤阴液，绝无生还可能。
看目十七
治疗伤寒病时须观察患者双眼，若眼睛发红或发黄，红色属阳证，若同时见六脉洪大有力，或烦躁口渴的，说明热邪炽盛，轻证可用三黄石膏汤，重证则宜大承气汤之类治疗。
凡眼睛颜色清白，无昏沉模糊或闪烁不定的，大多不是热证，不可轻易使用寒凉药物。
眼眵多而结块的，必因体内有火。凡有火邪的证候，眼睛分泌物必多，津液干涸凝结便形成眼眵，正如肺热盛则流鼻涕，这也是眼部津液外溢的表现。
眼睛向上翻视的症状称为戴眼，这是足太阳经的证候。因为太阳经是眼睛的上网，与少阴经互为表里，少阴肾气严重亏虚时，太阳经阴血不足，导致筋脉干燥拘急，牵引眼球上翻。如果出现眼球首视不能转动的，更是危重证候。治疗此证应当以滋养阴血为主。如今医者不明此理，都认为是风证，若使用祛风药物，会使阴血更加亏虚，筋脉更加干燥，这样治疗而不导致病情恶化的，从未有过。
舌色辨十八
舌头是心脏的外在表现，正常应当红润有光泽。伤寒病三西天后，舌上出现舌苔，其变化必然从转为干燥，从光滑转为粗糙，由白色转为黄色，再由黄色转为黑色，甚至干枯焦裂或生出芒刺，这都是邪热内传、由表入里的表现。所以邪气在表时，舌上无苔；待邪气传里，津液耗伤则舌苔始生。
如果邪气尚未深入，处于半表半里之间，或邪气停留在胸中，此时舌苔不黑不涩，只需用小柴胡汤之类调和即可。若阳邪传入体内，胃中有热，则舌苔不滑而涩，宜用栀子豉汤之类清热。如果出现烦躁、口渴欲饮大量水的症状，则应以白虎加人参汤为主治疗。
舌苔黄厚而干燥焦涩的，是胃腑有邪热的表现，应当清热或轻微泻下。《金匮要略》说：舌苔黄而未用泻下法的，泻下后黄苔自会消退。但必须同时具备大便燥结、脉象沉实有力且大渴的症状，才可用泻下法。如果只是轻微口渴，脉象不实，大便不坚硬，舌苔不干燥无芒刺的，则不可用泻下法。
如果舌苔呈现黑色并带有芒刺，说明热邪更加深重，此时应当选用凉膈散、承气汤或大柴胡汤等方剂，根据具体情况适当泻下。但如果舌苔虽黑却滑润而不干燥的，就不是实邪或热证，不仅不能泻下，甚至不宜清热。以上是辨别舌苔的大致原则，但仍有例外情况，需要进一步详细诊察如下。
伤寒医书都认为：心脏是君主之官，开窍于舌。心属火，肾属水，黑色是水的颜色，若出现在心脏对应的舌部，就是水火相克，因此断定必死。这种说法虽然符合医理，但实际情况未必如此。五行相克本是自然规律，生病时出现相克现象很正常，怎能一见相克就断定必死？关键是要观察病人根本的体质状况。
如果舌面全部发黑，颜色灰暗无光泽，说明元气己衰，必死无疑。但如果只是舌心焦黑，而舌质红润有生机，未必都是死证。属于阳热实证的，只需清泻胃火，热退自然痊愈，无需忧虑。若是元气大伤而阴寒邪气独盛，舌苔也会呈现黄黑色；真阴枯竭的，舌质也会干焦，这是肾中阴阳两虚的表现，并非实热之证。
要辨别这种情况，只需观察病人的形体、气色和脉象，自然能分辨虚实，而采用补法或清法，效果却截然相反。因此，即使是舌苔焦黑干涩的，也可能并非实热证。如果舌色青黑无神、滑润不燥的，则必定是肾水凌心、虚寒之证。若误认为是热证而妄用苦寒药，就会使残存的阳气彻底消亡。
因此凡是遇到这类舌象，必须仔细诊察脉象和症状，以辨别虚实为根本，不能因为舌苔焦黑就固执地认定要清热。伤寒病如此，其他病症也是这样。
我在京城时，曾治疗一位姓王的患者，他患阴虚伤寒，年纪三十出头，舌苔极黑，芒刺干裂，焦黑如炭，身体发热，大便干结，极度口渴喜冷饮，但脉象无力，神志昏沉。其他医生都认为是阳证阴脉，断定必死无疑。我观察他形气尚未衰竭，于是用甘温壮水等药物大剂量治疗，以扶助根本，同时配合凉水滋润以治标。
水是天地间至阴之精，凉能清热，甘可滋阴，不像苦寒药那样会损伤元气，所以对于津液干枯、阴虚便秘、热盛口渴的病症，也不必忌讳。因此我让患者同时服用温补药和凉水，前后共用人参、熟地等药各一二斤，附子、肉桂各数两，凉水也服了一二斗，之后各种症状逐渐消退，饮食增加，精神和体力都恢复了。
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