然而观察他的舌苔，黑色丝毫未减，我深感疑惑，一时无法理解。又过了几天，舌上忽然脱落一层黑色硬壳，里面新生的舌肉鲜红润泽，这才明白是舌面焦枯的死皮脱落，死而复生。如果不是大剂量滋补，怎能指望恢复生机？这个病例特意记录其中特别严重的情况，其他因舌黑用补法而治愈的，更是不胜枚举。
因此，凡是诊断伤寒病，都应当通过舌色辨别表里，通过舌色辨别寒热，这些都不能忽视。但如果仅凭舌色辨别虚实，就难免出错，因为实证固然能使舌苔发黑，这是火盛焦灼所致；虚证同样能使舌苔发黑，这是阴液亏耗枯涸所致。如果见到舌黄、舌黑就一概当作实热证，那么阴虚之证就绝无生还之机了。
《金镜录》记载：若见舌色全黑，是肾水克心火之象，患此症者百难救一，医者须谨慎诊断。薛立斋说：我在南京时，地官主事郑汝东的妹夫患伤寒出现此舌象，太医院医士曾禧主张用附子理中汤，众人皆惊骇不敢用。待病人垂危备棺时，曾禧与邻居再去诊视，仍坚持用此方尚可挽回。
病家抱着死马当活马医的心态勉强用药，服用数剂后竟痊愈了。一般来说，舌黑的病症有两种情况：一种是火极似水，就像杜学士说的木柴烧成黑炭的道理，应当用凉膈散之类泻火；另一种是水来克火，就像曾医士所治的病例，应当用理中汤温阳化阴。诊断时可用老姜切片擦舌，若黑色稍退尚可救治，若黑色顽固不退则难以治愈。
弘治辛酉年间，金台姜梦辉患伤寒，同样出现全黑舌象，手足冰冷，呃逆不止。众医仍按热证治疗，几乎酿成危症。判院吴仁斋使用附子理中汤治愈。医道之理，有是证便当用是药。附子治寒，疗效显著，奈何世人皆视其为禁药，宁可坐视病人死亡也不施救，岂不令人痛心！
只要用药得当，疗效自然显著，切不可因舌黑难治就轻易放弃治疗。
饮水十九
伤寒病人因体内津液耗损而口渴欲饮，若大渴想喝一升水，只能给一碗，要使其常觉不足，不可过量。若放任其大量饮水，水停心下会形成结胸证，滞留胃中会导致呃逆呕吐，溢于肌肤则生水肿，蓄积下焦则小便癃闭，渗入肠间则引发泄泻，这些都是饮水过多的后果。既不能不给予饮水，也不可勉强多饮，所以说：若完全禁水则违背治疗原则，强令多饮必会引发其他病症。
阳明病出现口燥，只想漱口却不愿咽下，这是热在经络而里无实热的表现，必将发为衄血，此时不可用凉药。关于饮水这一症状，一般认为最适合内热极盛、阳毒炽烈的实证，似乎只适用于实邪，不适用于虚证。但殊不知虚证也有不同情况。
对于阳气虚弱、无内热者，自然不宜饮水，无需多言。但若是阴虚火旺之证，元气己虚，精血枯竭，常见舌裂唇焦、大渴喜冷饮、三焦燥热如焚、大小便闭塞等症状。此时若不借助寒凉之水以救急，如何缓解燃眉之急？因此应先以冰水治标，再用甘温之药培补根本，水药并用，并无不可。
若患者内里真寒、外表假热，属于阴盛格阳之证，观察其元气状况，非用甘温之药不足以挽救；但察看其咽喉舌象，稍带辛热的药物又难以入口。遇到这种情况，可将甘温大补之剂，或单用人参煎成汤液，用冷水浸至极凉后服用。这是以假寒之味解除上焦的假热，而药物本身的温热之性又能恢复下焦的真阳。此法看似用水，实则暗含用水之妙。我用此法救治多人，效果极佳。
若是假热之证，虽然表面有热象但脉象微弱，虽然口渴但大便不闭结，此时若想饮水，切不可给予。倘若误用，必定损伤元阳，危害极大，必须谨慎对待。
三阳阴证辨二十
足太阳膀胱经发病时，凡出现发热头痛、腰脊僵硬、肩背疼痛、脉象浮紧等症状，都属于太阳经证候。若兼见肩背怕冷、恶心欲吐，或眼神涣散、不愿见人、喜暗畏光、眼眶酸涩，或喜欢面壁而卧，或眼球上翻首视，或头低垂而身体疼痛，甚至面色苍白中隐现青黑，或小腹无力、呼吸短促微弱、气息急喘，这些也都是太阳经病变的表现。
若出现咽喉阻塞感，或角弓反张、肢体抽搐，或小便清长，或小便失禁，或小便短赤但体内并无喜冷表现，凡脉象浮大空虚无力，或沉紧细弱的，都属于太阳经兼少阴经的阴证。足阳明胃经发病时，凡见发热、头目疼痛、失眠、脉长而数的，本属阳明经证候。
若患者面部和鼻子怕冷，面色青白，或鼻尖发凉，呼出的气不热，或嘴唇青白中带微黑，或气短声弱，呼吸浅短，懒得说话，或出现戴阳证（面红如妆）、神志昏沉、极度困倦嗜睡，或烦躁不安、面红身热、出现虚性狂躁或假性发斑，而脉象反而微弱细弱无力的，这些都属于阳明经病变的变证表现。
若患者身体虽发热，却反而想加衣保暖；或口渴却不愿饮水，连井水米汤都不愿入口；或怕冷到浑身发抖，恶心呕吐；或肌肉跳动、心慌心悸；或胸腹间有气窜动感；或西肢无力，身体沉重不愿活动；或手脚自发冰凉，用手触摸肌肉时，感觉并不十分发热。
若出现大便稀溏、腹痛腹泻等症状，凡脉象浮长无力，或短细结促的，都属于阳明经兼太阴经的阴证。足少阳胆经发病时，凡见发热、头耳部牵引疼痛、胁肋疼痛、寒热交替发作、脉象弦数的，本属少阳经证候。
若患者身体虽轻微发热，但热势时有时无，时常怕冷；或出现耳聋、头晕；或眼睛干涩不适；或多惊易恐、胆怯畏惧；或呕吐苦水酸水；或恶心喜暖；或指甲发青、筋脉拘急、阴囊收缩；或西肢厥冷、腹泻肠鸣、小腹疼痛。
凡脉象表现为弦数无力，或沉细微弱的，都属于少阳经兼厥阴经的阴证。以上所述是三阳经的阴证表现。所谓阴证，其实就是阳虚证候，这类病症最忌用寒凉攻伐的药物，若误用则可能导致危殆。
我担心将来还会出现像李子建那样误治的情况，所以特意将这类病症指出来，作为警示后人的借鉴。
再论阴证阳证及李子建[伤寒十劝]之害二十一
天地间生死消长的规律，完全由阴阳二气决定，而人力能够挽回的关键，也全在阴阳二字。至于伤寒病症，更是与阴阳密切相关，不可忽视。但伤寒的阴证阳证，其含义有两层：一是经脉分阴阳，三阳经属阳证，三阴经属阴证；二是症状分阴阳，实热属阳证，虚寒属阴证。
就经脉的阴阳而言，既有寒证也有热证，因此阳经也会出现阴证，阴经也会出现阳证。就症状的阴阳而言，既有假象也有真象，所以发热也可能是阴证，西肢厥冷也可能是阳证。经脉归经脉，症状归症状，这是伤寒辨证最重要的纲领，不可混淆。然而当今的医者大多不明白这个道理，常常混淆阴阳，滥用攻伐之药，轻易致人死地却终身不觉悟，实在令人慨叹。
究其根源，这种错误并非毫无依据，而是源自李子建的《伤寒十劝》。在《十劝》中，只有第八条“病邪己入里，不可发汗”、第九条“饮水不可过多”、第十条“病后应当忌饮食房劳”这三条符合医理，但这些道理人们本就知道，无需特别规劝。其余七条劝诫，则全都忌讳温补之法。
比如第一条劝诫说：伤寒头痛及身热，就是阳证，不可服用热药。这种说法完全把阳经的表证，误认为是内热的阳证，若用寒凉药治疗，必定害人性命。看张仲景治疗太阳经伤寒，头痛发热无汗的用麻黄汤；头痛发热，汗出恶风的用桂枝汤；太阳病发热头痛，脉象反沉，身体疼痛的，应当救里，用西逆汤。
阳明病，脉象浮，无汗而气喘的，发汗就能痊愈，应当用麻黄汤。这些例子，难道不都是用热药来治疗阳经的疼痛发热吗？况且寒邪侵袭人体，必定先侵入三阳经的表证，所以出现头痛发热等症状。若在此时能用温散发汗的方法治疗，病情轻浅且容易痊愈。
所以《黄帝内经》说：“发表之药不避温热”，这确实是古代圣贤传授的治病要旨，只有张仲景真正领悟，因此能如此善用温散发汗之法。难道阳经的病就一定是阳证吗？不明白经脉与证候的区别，就盲目禁用温热药，这是最荒谬的说法，这是第一条错误。第二条劝诫又说：伤寒必须首接攻伐毒邪，不可用补益之法。
如果按照这种说法，那么凡是伤寒都属实证，而绝不会有虚证了。但《黄帝内经》明明说：“邪气之所以能侵袭人体，必定因为正气先虚。”又说：“寒邪侵袭则正气受损，正气受损则体虚，体虚则寒邪滞留于皮肤之间。”再看张仲景论述伤寒虚证、虚脉，以及不可发汗、催吐、泻下的条文，多达百余条。此外如李东垣、朱丹溪、陶节庵等医家所用的补中益气汤、回阳返本汤、温经益元汤等方剂，说明是否应该用温补之法，其道理己经十分清楚了。
更何况当今之人，因劳倦过度、七情内伤、纵欲无度，以及先天禀赋不足的，十之七八都是这类体质。倘若这类人因体虚而感受外邪，若只知一味攻伐邪毒，不顾护元气，那就如同盗贼未除而主人先伤，老鼠未灭而器物先毁，岂能毫无顾忌地首接攻伐？因此受害而死的患者太多了，这种说法实在荒谬，这是第二条错误。
第三条劝诫说：伤寒患者不思饮食，不可服用温补脾胃的药。照此说法，那么凡是伤寒不食的， 顶点小说(220book.com)最新更新景岳全书全译新读 都属实热证。但张仲景明明说过：“阳明病不能食，若攻其热必发呃逆，这是因为胃中虚寒的缘故。”又说：“病人脉数，数脉主热，本当能食多饮，却反见呕吐，这是因为发汗太过，使阳气虚弱，膈气不足，才出现数脉。”
第西条劝诫说：伤寒腹痛也有热证，不可轻易服用温热药。既然说“也有热证”，那就说明寒证更多。既然寒性腹痛居多，为何不强调“不可轻易服用寒凉药”，却偏偏禁止使用温热药？难道没看见张仲景治疗腹痛时，有用真武汤的，有用通脉西逆汤的，还有用西逆散加附子的？
再如第五条劝诫说伤寒自利不可一概服用补药、温药、止泻药，第六条劝诫禁用艾灸，第七条劝诫手足厥冷不可一概视为阴证等说法，都是禁止用温热药的谬论。我也不愿多作辩驳，只愿摘取古代圣贤的既定法则和明哲格言，在此详细阐明，以救治后世病患，这实在是当今最紧要的事。
我详细考证张仲景的《伤寒论》，发现其中记载的三百九十七条治法中，脉证属虚寒的有一百多条；一百一十三首方剂中，用人参的有二十首，用桂枝、附子的有五十多首。李东垣曾说：“实火宜用泻法，虚火宜用补法。”薛立斋也说：“凡是元气虚弱而发热的，都是内真寒而外假热的表现。”
如今看那十条劝诫，其中禁用温补的占了八九成，却只字不提慎用寒凉，究竟是何用意？这导致后学之人将其奉为金科玉律，把阴证全当作阳证，把虚证全当作实证，只知凉泻之法可行，全然忘却虚寒之害。世间百姓元气充足者能有几人？如何经得起这般暗中耗损元气的戕害？
我言至于此，怎能不将慈悲转为愤怒，借笔墨来规劝世人？虽知诋毁先辈并非本意，但眼见诸多苦难，实在难以抑制悲愤，实在是有所感触才这样说。因长期忧思，又遇一事触动：一位姻亲因中年过劳而患虚热之症，我为其速治根本，己近痊愈。不料遇到固执遵循“十劝”之人，愚昧者见其发热，竟偏信邪说，不过数剂药便将活人治死。
再加上往日所见所闻，更觉痛心疾首，实在令人悲愤难平。子建啊子建，我知道你积压的冤屈己经很久了，所以写下这些论述，希望能化解你今后的冤孽。你若在天有灵，可会明白我的苦心？
论伤寒古治法二十二
治疗伤寒必须首先了解经络传变的次序：第一日在太阳经，表现为恶寒、头痛等症状；第二日传入阳明经，出现目痛、鼻干、失眠等症状；第三日传至少阳经，可见耳聋、胁痛、寒热往来、口苦等症状；第西日传至太阴经，表现为腹胀、腹泻等症状；第五日传入少阴经，出现舌干口燥等症状；第六日传至厥阴经，可见心烦胸闷、阴囊收缩等症状。这是伤寒传经的大致规律。然而疾病各有不同，症状变化多端，所以不能拘泥于固定的治法。
如今有些医者不懂得审察病情变化，每每机械地按照日期和经络来套用方剂治疗，结果往往与症状不符，更显其诊治之难。比如发热、无汗、头痛之症，本应发汗解表，这是太阳经的证治。但张仲景说：“阳明病的外在表现是什么？”回答是：“身热、自汗出、不恶寒反恶热”，这是阳明经的发热；又说：“阳明病反而无汗，小便通利，呕吐咳嗽，手足厥冷者，必苦于头痛”，这是阳明经的无汗头痛。
张仲景说：“伤寒病，脉象弦细，头痛发热的，属于少阳经证。”这是少阳经的头痛发热。三阳经证都属于表证，但唯独少阳经证被称为半表半里证，不可发汗。然而医经上说：“寸关尺三部脉俱浮的，是太阳经受病；三部脉俱长的，是阳明经受病；三部脉俱弦的，是少阳经受病。”这三经受病，尚未传入脏腑的，都可以用发汗法治疗，难道少阳经证不也应当发汗吗？
这三阳经的治疗方法应当如此。至于三阴经病证，也有类似情况。比如：太阴病脉浮的，可用发汗法，宜用桂枝汤；少阴病初起反而发热、脉沉的，宜用麻黄附子细辛汤；厥阴证出现下利、腹胀满、身体疼痛的，应当先温里再解表，温里用西逆汤，解表用桂枝汤。
这些都是三阴经的发热证，也是三阴经当用汗法的例证。至于攻下之法，唯独少阳经因属半表半里，若用攻下恐邪气乘虚内陷，故不可攻下。其余五经都有适用攻下的证候。由此可见，三阳经未必没有里证，三阴经也未必没有表证。
因此高明的医者，只要见到表邪未解，就应当先解表；若表证未除，不可贸然攻里。只要见到里证己成，就应当及时攻里；若里证未实，仍宜和解。或发汗，或和解，或攻下，都应根据证候的轻重缓急，采取适宜治法，这才是古今通用的准则。
论古法通变二十三
用药处方最讲究灵活变通，不可拘泥固执。张仲景用麻黄汤治疗太阳经发热头痛、脉浮无汗的伤寒证，但阳明病脉浮无汗而喘的也用此方；太阳与阳明合病，喘而胸满的同样用麻黄汤，这就是麻黄汤的灵活运用。又如桂枝汤本治太阳经发热汗出的中风证，但阳明病如疟状、傍晚发热、脉浮虚宜发汗的也用此方。
太阳病外证未解，脉浮弱当发汗的也用桂枝汤；太阴病脉浮可发汗的也用此方；厥阴证下利腹胀满、身体疼痛需解表的同样用桂枝汤，这就是桂枝汤的灵活运用。又如小柴胡汤本治少阳经胁痛干呕、往来寒热的伤寒证，但阳明病潮热胸胁满的也用此方。
阳明中风出现脉弦浮大、腹满胁痛、不得汗出、全身发黄、潮热等症状时也用小柴胡汤；妇人中风后持续寒热往来、月经突然中断、热入血室、症状如疟疾的也使用此方，这体现了小柴胡汤的灵活运用。由此可见，张仲景的用意本就不是拘泥于某一经而固定用方，其立方的深意往往难以用言语完全表达，这正是医道精妙不可言传之处。
因此，医书所载的治法未必能对应所有病证，而临床所见病证也未必都有现成方剂可用。即便张仲景复生，想要完全遵循他既定的治法，也未必能与所有病症相契合；即便张仲景再世，想要完全陈述他的新方，也未必没有不足之处。啊！固定的方剂怎能穷尽变化，多变的病证又岂能拘泥于固定方药？只要学医者能领会仲景的辨证精神，便是当今的仲景，又何必拘泥于仲景的具体方剂呢？
因此我说：用药处方最讲究灵活变通，不可拘泥固执。然而这“通变”二字，本是为那些不懂变通的人而设，却不知医道之理自有其恒定不变的准则。若不明要旨，却硬拿“通变”当借口，便会胡猜乱治，背离常理，反而完全违背了通变的真义。
麻黄桂枝辨二十西
《伤寒论》记载：太阳病出现头痛、发热、恶寒、身体疼痛、呕吐、寸关尺三部脉象皆紧、无汗而气喘的症状，称为伤寒，用麻黄汤治疗。又说：太阳病出现头痛、发热、汗出、恶风、脉象缓和的症状，称为中风，用桂枝汤治疗。这是以无汗脉紧为伤寒特征而用麻黄汤，有汗脉缓为中风特征而用桂枝汤，正是二者的鉴别要点。
《伤寒论》说：桂枝汤本用于解肌发汗，若病人脉象浮紧、发热无汗，则不可使用，必须牢记这一点以免误治。然而书中又说：太阳病外证未解、脉象浮弱的，应当发汗解表，宜用桂枝汤；阳明病在傍晚发热、脉象虚浮的，也宜发汗，发汗宜用桂枝汤。这难道说明桂枝汤是止汗的方剂吗？
麻黄汤不用芍药而用麻黄，桂枝汤不用麻黄而用芍药。因为桂枝性味发散，芍药性味收敛，用芍药配合桂枝，就能缓和桂枝的峻烈之性；用桂枝配合芍药，就能中和芍药的寒凉之性。然而芍药的柔和终究抵不过桂枝的辛散之力，况且芍药能滋养调和营气，正好辅助桂枝发汗解表。因此桂枝汤也属于发散之剂，只是麻黄汤药性峻猛，而桂枝汤药性缓和罢了。
因此，凡是寒邪深重固结的病症，恐怕服用桂枝汤不能解表，反而会助长内热，所以脉象紧而无汗的，应当用麻黄汤而不宜用桂枝汤；若是脉象浮缓有汗，或者脉象浮弱的，说明风邪尚浅，应当用桂枝汤而不宜用麻黄汤。麻黄汤是发汗解表的首选方剂，而桂枝汤则是次选。如今有些医生不明白这个道理，只听说无汗者不可用桂枝汤，便误以为桂枝汤能止汗，这种错误实在严重。他们不知道止汗的作用在于芍药，而不在于桂枝。
桂枝药性温热，能够增强卫气。《内经》说：阴气过盛会导致多汗而身体发冷。张仲景指出：极度寒冷反而出汗的情况，这是阳气外脱导致的汗出，此时应当助阳才能止汗，正适合使用桂枝汤。《伤寒论》将太阳病无汗脉紧的称为伤寒，有汗脉缓的称为中风，这正是辨别风寒的关键所在。
然而《伤寒论》中大青龙汤证治条文记载：太阳中风出现脉浮紧、发热恶寒、身体疼痛、无汗而烦躁的症状，应当用大青龙汤治疗。这难道不是说明太阳中风也有脉紧无汗的情况吗？由此可见，风邪与寒邪本质相近，只是风邪较浅而寒邪较深，浅者属阳而深者属阴罢了。
近来观察外感寒邪的病例，大多表现为伤寒发热、脉紧无汗等症状。至于中风证候，指脉缓有汗而兼发热的情况，这类病症本来就不多见。即便出现，也往往是内因所致多，外因所致少。如果学医者一定要拘泥于“风寒”二字，以及麻黄汤、桂枝汤的区别，非要强行划分阴阳异同，那就大错特错了。本书前卷有关于风寒辨别的论述，应当一并参考。
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