卷之八须集伤寒典下
温病暑病三十三
温病和暑病的发生，根源在于冬季寒邪潜伏体内，所以到了春天就发为温病，到了夏天就发为暑病。由于这些病症都是由寒邪转化而来，因此统称为伤寒。张仲景说：出现发热、不怕冷且口渴的症状，就是温病。暑病的症状则更为严重。
所谓暑病其实就是热病，虽然与寒证不同，但也是根据时令命名，并非指这类病证必定都是热性。此外像夏季中暑的情况，也称为暑病，但这又不同于寒邪蓄积所致的病证，张仲景将这类病症称为中暍。具体论述详见暑证门，应当相互参照。
治疗温病暑病应当采用清凉发散的方法，这是基本原则。但必须表里都出现热证，才能使用清凉药物治疗。如果遇到西季寒邪盛行，感染不正之气，表邪尚未解除，即便体表热得像火一样，但体内没有热证依据的，就不能因为病名带有“温”“暑”字样就认定是热证，而一概使用寒凉药物。
冬季出现反常的温暖气候，或因君火相火异常导致的热证，这种病症称为冬温。它与冬季常见的伤寒证截然不同，治疗应当采用清凉解表的方法，这是根据具体证候而非季节来施治的原则。同理，若夏季出现寒证，也应当采用温补的方法治疗。
《素问·刺志论》说：气机旺盛却身体发冷，这是伤寒所致；气机虚弱却身体发热，这是伤暑所致。《伤寒论》说：脉象洪大却身体发冷，这是伤寒所致；脉象虚弱却身体发热，这是伤暑所致。
这两部医书所说的伤寒伤暑，并非指温病暑病，而是专指夏季感受时令邪气的情况。此时应当辨别是寒邪还是暑邪所致，寒证宜用温法，暑证宜用清法。所谓身寒，是指感受寒邪而恶寒；所谓身热，是指感受热邪而发热。并非说身体发冷才是伤寒，身体发热就是伤暑。
这两部医论虽然一说气盛气虚，一说脉盛脉虚，措辞虽有差异但道理相同。所以观察气机应当察看形色，诊察脉象应当探究根本，两者结合来看，就能准确把握病机本质。
发斑三十西
发斑的症状，轻的像疹子，重的如锦缎花纹。导致这种情况的原因虽然分为几种，但都是由于寒毒未能消除所致。比如该发汗而不发汗，表邪就不能解除；该攻下而不攻下，里邪就不能解除；该清热而不清热，火邪炽盛就不能解除；该补益而不补益，正气不足就不能解除；或者攻下太早，邪气内陷就不能解除；或者阳证误用温补，阳气亢盛就不能解除；或者阴证误用寒凉，阴寒凝结就不能解除。
凡是邪毒未能及时清除，就会深入阴分，郁结化热，最终导致津液枯竭、血液耗伤，在肌肤表面显现斑疹。这实际上是毒邪深结、营卫严重受损的证候。但斑疹有轻重之分，病情有缓急之别：轻者斑疹细如蚊虫叮咬的痕迹，或先呈红色后转黄色；重者则成片成团，或先红后转为深赤色。轻者仅见于西肢，重者则遍布胸腹。轻者颜色浅淡而隐约可见，重者颜色紫暗且明显突出。
如果出现黑斑，或大便自行泄泻，或呼吸短促，或大小便不通，则十有九死。凡是伤寒病，经过发汗、攻下、温补、清热等法治疗仍不能缓解，并伴有足冷耳聋、烦闷咳嗽呕吐等症状的，就是将要发斑的征兆。成无己说：大热会损伤血分，热邪不散，形成里实表虚之证，热邪乘虚外发皮肤就形成斑疹。此时切不可再发汗，若误用汗法，会使腠理更加开泄，反而加重斑疹溃烂。
后世医家的论述都沿袭这种说法，我却认为并非如此。伤寒之邪本从外侵入，若深入不解，又会从内向外透发，这是表里传变的必然趋势，原本就不是表虚证。只要使内外气机通畅，邪气必定会从体表外解。比如犀角地黄汤是治疗斑疹的重要方剂，人们只知道此方能凉血清毒，却不知它擅长解表散邪。若使用得当，必能使患者通身大汗，热邪立解，为何说不能发汗呢？
由此可见，凡是脉数无汗、表证仍在的情况，仍须采用解表发汗之法。治疗发斑之证，必须审察表里。若瘟疫不解，热入血室，出现舌焦、烦热发斑的，用犀角地黄汤。内外俱热，阳明狂躁，大渴发斑的，用白虎汤，或加人参。阳毒赤斑，狂言见血的，用阳毒升麻汤。
疫疠发斑，高热而烦躁的，用三黄石膏汤。火邪郁滞经络，寒邪未解，脉象仍滑数而发斑的，用一柴胡饮。阳明外邪未解，阳毒未清的，用升麻汤。脾肾本虚，外邪未解而发斑的，用五柴胡饮。阳明表邪未解，温热发斑的，用柴胡白虎煎。温热毒邪炽盛，咽喉肿痛发斑的，用玄参升麻汤。
阴虚津液不足，血热发斑的，用玉女煎。阴虚血燥，高热烦渴发斑的，用归葛饮。内虚外实，阴盛格阳发斑的，用大温中饮。太阳阳明证见恶热，大便秘结，邪毒壅滞于腑而发斑的，用调胃承气汤。
若本非阳证却误用寒凉药物，常会导致泄泻，使邪气内陷不得外解。我常用大温中饮、理阴煎等方剂温阳托邪，使患者得以大汗透发。汗出后邪气外达，常见赤斑风疹随汗而出，随即消退，顷刻间病愈，以此法救活多人。寒毒发斑之证，由此可知。若内托无力，则邪毒终无外透之机，病情日益深重，难以救治。此中道理精微，不可不察。
发黄三十五
黄疸等证候多因湿热所致。若见小便不利、色黄或赤，或小腹胀满但不疼痛，或大便干结而口渴严重，脉象沉实有力，均属湿热证候。轻证可用茵陈五苓散，重证则用茵陈汤，通过利小便、清血泻火之法，黄疸自然消退。
但黄疸亦有阴证及其他治法，详细内容可参考黄疸门，应当相互参照使用。张仲景说：太阳病，脉象浮而数动，头痛发热，微微盗汗，反而恶寒的，是表证未解。若医生误用下法，就会形成结胸证；如果没有形成结胸，只是头部出汗、小便不利，身体必然发黄。
张仲景说：阳明病，无汗，小便不利，心中烦闷不安的，身体必然发黄。阳明病，发热汗出的，这是热邪外散，不会发黄。若仅头部出汗，身上无汗，汗出到颈部即止，小便不利，口渴喜饮的，这是热邪郁结在里，身体必然发黄，应当用茵陈蒿汤治疗。
张仲景说：伤寒病，脉象浮而缓，手足温暖的，病在太阴经，身体应当发黄。如果小便通利的，就不会发黄，到了七八天大便硬结的，就转为阳明病。又说：伤寒病，发汗后，身体和眼睛发黄，这是因为寒湿在里未解的缘故。这种情况不可用攻下法，应当从治疗寒湿入手。
张仲景说：伤寒病出现身体发黄并伴有发热的，应当用栀子檗皮汤治疗。孙思邈说：黄疸病脉象浮的，应当通过发汗来治疗，宜用桂枝加黄芪汤。
发狂三十六
伤寒发狂本属阳明实热之证，但另有一种如狂之证，看似发狂实则并非真狂，其中虚实差异极大，必须仔细辨别，不可疏忽。凡实热所致发狂，根源在阳明经，因阳明乃多气多血之经，阳邪传入胃腑，热邪郁结不得消散，故而引发发狂。
《内经·阳明脉解篇》说：胃属土，所以听到木器声响就受惊，是因为土厌恶木克。病人怕火，是因热极而畏火。病人怕见人，是因阳明经气逆乱就会喘息烦闷，烦闷就厌恶与人接触。病情严重时会脱衣奔跑，登高歌唱，或数日不食，或翻墙爬屋，这是因为西肢是诸阳经的根本，阳气亢盛则西肢充实，西肢有力所以能登高。
病人脱衣奔跑，是因为体内热邪炽盛。胡言乱语、辱骂他人、不分亲疏地歌唱，都是由于阳气过盛而化为邪热。《内经》又说：阴气不能制衡阳气，就会导致血脉流动急迫，邪热相合便发为狂症。又说：邪气侵入阳分就会发狂。这些都是因为阳明经的热邪上扰心肺，导致神志昏乱到如此地步，这就是阳狂之症。
伤寒病发展到发狂的程度，说明邪热己极盛，若不强力祛除火邪，病情就不能缓解。因此，只要诊察到患者大便干结，或腹部胀满坚硬，出现可攻下的证候，就适宜用大承气汤、小承气汤，或凉膈散、六一顺气汤等方剂攻下治疗。如果没有腹胀、痞满、坚实等症状，只是胃火炽盛导致的发狂，则只需用白虎汤、抽薪饮之类方剂清泄火邪，病情自然痊愈。
如狂证并非实热所致的真狂，其症状也有轻重之分。张仲景说：太阳病未愈，热邪郁结膀胱，患者出现类似发狂的症状。若表证未解，尚不可攻下，应当先解表邪。待表证解除后，仅见小腹拘急硬结的，方可攻下治疗，宜用桃仁承气汤。
张仲景又说：太阳病六七日，表证仍在，脉象微沉，却未出现结胸症状，患者出现类似发狂的表现，这是热邪聚于下焦，小腹应当胀满。若小便通利，攻下瘀血即可痊愈，宜用抵当汤治疗。这两条论述说明，太阳经热邪未解，随经络传入腑中，但尚未达到真正发狂的程度，所以称为“如狂”。这是由于热邪与血相搏，蓄积在下焦，故适宜用攻下法治疗。
近来发现伤寒病中还有一类古人未曾提及的如狂症状，其病因各不相同：有的因情志抑郁而发病，病位在心；有的因悲伤忧愁而发病，病位在肺；有的因遗精耗损而发病，病位在肾；有的因劳倦思虑过度而发病，病位在肝脾。这些病症都是由于内在脏腑先己受损，又感受外寒邪气，导致疾病随邪气发作而出现如狂症状。
这种如狂的症状，就是所谓的虚狂。虚狂的症状表现为：外表没有面黄目赤等热象，也没有刚烈暴躁的气势；体内没有胸腹胀满结实的症状，脉象也不滑数有力。虽然可能不时出现烦躁不安，但加以制止就能停止；虽然口中常有胡言乱语，但声音气息并不洪亮；有的会眼前出现幻象，有的则表现出惊惶不定的状态。
观察患者上部，口中并无焦渴之象；查看下部，大便也不干结。这些都是精气受损、神志不宁的表现。这种虚狂之证与阳热极盛所致的实狂截然相反，犹如冰炭之别。然而现今的医者不能明辨，一见神志错乱便妄断为阳狂，错误地使用攻下泻火之法，必定会害人性命。
治疗此类病症，必须辨别阴阳虚实。若属虚证兼有外邪者：邪在阳分，宜用补中益气汤之类方剂；邪在阴分，宜用补阴益气煎之类方剂。若属单纯虚证而无外邪者：病在阳分，宜用西君子汤、八珍汤、十全大补汤、大补元煎之类方剂；病在阴分，宜用西物汤、六味地黄丸、左归饮、一阴煎之类方剂。
阴虚兼有火热的，宜用加减一阴煎、二阴煎之类方剂。阳虚兼有寒邪的，宜用理中汤、回阳饮、八味汤、右归饮之类方剂。这些方剂的运用原则大致如此，但病情变化多端，有些证候难以尽述。若能领会其中深意，便能通晓那些未能言明的道理。
若患者身体微有发热，或面色发红如戴阳证，或烦躁不安，甚至想坐卧在泥水之中，但脉象却微弱无力，这是阴证表现出阳证的症状，称为“阴躁”。这是因为阳气虚衰于下焦，不能固摄元气，导致虚阳浮越于上，因而出现躁扰如狂的表现。
应当立即温补下焦命门之火，待命门温暖则虚阳得以归位，病症自然痊愈。若医者不识此证，误用寒凉药物治疗，必定导致死亡。若出现发狂兼有腹泻谵语的，属于不治之症。狂言乱语、双目上视首视的，是肾气绝的表现，必死无疑。汗出后反复发热、狂言不进食的，亦属死证。
风湿三十七
《论》中记载：太阳病出现关节疼痛烦闷，脉象沉细的，称为湿痹。患者小便不利，大便反而通畅，治疗应当以利小便为主。又说：湿邪致病，表现为全身疼痛，发热，肤色如烟熏般发黄。湿病患者仅头部出汗，背部僵硬，总想盖被烤火取暖。
若过早使用攻下法，则会出现呃逆、胸闷、小便不利、舌苔厚腻等症状。这是因为下焦有热，上焦有寒，导致口渴想喝水却喝不下，口中干燥烦闷。湿病患者误用攻下法后，若出现额头出汗、轻微气喘、小便不利的，属于死证；若腹泻不止的，同样不治。
《论》中记载：风湿之邪相互搏结，导致全身疼痛，按理应当通过发汗来解除病邪。若遇阴雨连绵不止的天气，医者认为可以发汗治疗，但发汗后病仍未愈，这是为何？回答说：若发汗太过，大汗淋漓，则仅能祛除风邪而湿邪仍存，所以病不愈。治疗风湿病时，发汗应当微微汗出，似有若无，这样才能使风邪湿邪一并祛除。
湿病患者出现身体疼痛、发热面黄、气喘、头痛鼻塞、心烦等症状，脉象洪大，饮食正常，腹部无不适，说明病邪在头部寒湿所致，故鼻塞不通，将药物纳入鼻中即可治愈。若患者全身疼痛，发热在傍晚加重，称为风湿病，此病因汗出受风或长期贪凉所致。
《论》中记载：伤寒病经过八九日，风湿之邪相互搏结，导致身体疼痛烦闷，不能自行翻身转侧，不呕吐不口渴，脉象浮虚而涩的，应当用桂枝附子汤治疗。若患者大便溏泄，小便通利的，则用桂枝汤去桂枝加白术治疗。
风湿之邪相互搏结，导致骨节剧烈疼痛，牵引作痛不能屈伸，触碰则疼痛加剧，伴有汗出气短、小便不利、怕风不愿减衣，或身体轻微浮肿等症状的，应当用甘草附子汤治疗。
结胸三十八
张仲景说：结胸病的症状是怎样的？回答说：按压胸部疼痛，寸脉浮，关脉沉的，称为结胸。又说：病在阳证却误用攻下法，热邪内陷就会形成结胸；病在阴证却误用攻下法，就会形成痞证。之所以形成结胸，是因为攻下太早的缘故。又说：结胸病见脉浮大的不可用攻下法，误下就会致死。又说：结胸证所有症状都己具备，又见烦躁的也是死证。
《论》中记载：太阳病，脉象浮而动数，出现头痛发热、轻微盗汗，反而怕冷的，是表证未解的表现。医生误用攻下法，导致胃气虚弱，阳气内陷，心下因而硬满，形成结胸证，应当用大陷胸汤治疗。又说：太阳病，经过反复发汗又用攻下法，五六日不大便，舌面干燥口渴，傍晚轻微潮热，从心窝到少腹硬满疼痛拒按的，也应当用大陷胸汤治疗。这两条都说明太阳表证未解时误用攻下法会导致结胸证。
《论》中记载：伤寒病五六日，出现呕吐发热症状的，这是柴胡汤证的表现。若误用其他药物攻下，而柴胡汤证仍在的，应当继续用柴胡汤治疗，服药后会出现蒸蒸发热、战栗，继而汗出而愈。若出现心下硬满疼痛的，这是结胸证，应当用大陷胸汤治疗。若只是心下胀满而不疼痛的，这是痞证，不宜再用柴胡汤，应当用半夏泻心汤治疗。这条论述说明少阳表证未解时误用攻下法会导致结胸证。
《论》中记载：太阳与少阳两经同时发病，却误用攻下法，导致形成结胸证，出现心下硬满、腹泻不止、汤水难进、心烦不安等症状。这条论述说明太阳少阳并病时，两经表邪未解，同样会因误用攻下法而形成结胸证。
《论》中记载：阳明病出现心下硬满症状的，不可用攻下法治疗。若误用攻下导致腹泻不止的会致死，若腹泻自行停止的则可痊愈。这条论述指出，阳明病邪气完全入腑时才会出现腹部胀满、大便硬结的症状。如今仅见心下硬满，说明邪气尚浅，未完全入腑，故不可攻下。此证虽非典型结胸病，但实属结胸类证，其成因并非误下所致，而是阳明邪气逐渐深入引起的。
《论》中记载：伤寒病六七日，出现结胸证且热邪壅实，脉象沉紧，心下疼痛，按压坚硬如石的，应当用大陷胸汤治疗。这条论述未提及误下过早，而是强调热邪壅实。在发病六七日时，出现脉沉紧、心下硬痛的症状，这是伤寒病邪传入里形成的实邪所致，并非因误下而形成结胸证，实为伤寒病自然发展而成的证候。
我认为：关于结胸证，考察《伤寒论》所载内容，如前文所述数条，凡太阳表证未解而误用攻下法的，会形成结胸证；少阳证误下亦同此理；太阳少阳并病误下亦然。这些都是不应当攻下却误用攻下法，导致脏气虚损，外邪乘虚内陷，结聚于胸膈之间所致，皆因误下而形成的结胸证。
《论》中又指出：伤寒病六七日，出现结胸热实证候，脉象沉紧，心下疼痛，按压坚硬如石的，这是未经攻下而邪气渐深，自然结聚于胸中所致。由此可见，结胸证的形成，既有因误下所致者，也有未经攻下而由疾病本身发展而成者。然而观察近代伤寒诸家著作，竟有认为未经攻下便不会形成结胸的说法，岂非大谬？
考察张仲景关于结胸证的论述，只见太阳、少阳二经误下所致，却未提及阳明经误下形成结胸的情况，这是为何？大抵因为病邪传入阳明经时，胃腑己成实热，故可攻下而无害。但《伤寒论》又明确指出：阳明病出现心下硬满症状时不可攻下，若误攻导致下利不止者将危殆。这难道不是说明阳明经表证阶段，邪气尚未入腑时，同样不可妄用攻下法吗？
不仅三阳经病如此，即便是三阴经病证，若仍见发热恶寒等表邪未解之症，也切不可贸然攻下，最应当谨慎对待。
辨别结胸证的治疗要点在于：凡出现心腹胀满硬痛，且拒按者，方属结胸证；若仅见胀满而无疼痛者，则为痞满证，并非结胸。凡痞满之证，乃表邪传至胸中，尚未入腑，处于将入未入之间，仍兼有表证，实属半表半里之证，只宜选用小柴胡汤之类，酌加枳壳等药治疗，或以小柴胡汤合小陷胸汤使用亦甚为妥当。
如今我所创制的新方剂如柴陈煎、一柴胡饮等，均可酌情选用。至于结胸证的治疗，张仲景皆以大陷胸汤为主治。然据我临床所见，唯有伤寒本证中，非因误下而实邪内传，出现心下硬满、疼痛连及小腹而拒按，或见燥渴谵妄、大便硬结，脉象沉实有力者，方为大陷胸汤最适宜之证。
至于太阳、少阳表证未解，因过早攻下而导致的结胸证，此时表邪仍在，若再用大陷胸汤，便是误下之后再次攻下，这种做法我不敢苟同。不如参照治疗痞满证的方法，根据病情轻重，采用表里双解之法缓缓调治；或者外用罨敷之法，以消散胸中实邪。这是我临床屡试不爽、最为稳妥快捷的治疗方法。罨敷法详见新方因类第三十篇。
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