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第26章 卷之十一从集杂证谟(二)

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非风眩运证表现为头晕目眩、肢体震颤、神志昏乱的症状,根本原因在于上焦气虚。《内经》指出:上焦气机不足,会导致脑髓不充,头部沉重倾斜,眼睛发花眩晕。又说:上焦虚弱就会产生眩晕。这是明确的医理。凡是轻微出现这类症状,就应当用五福饮等方剂培补中气。若气虚严重的,应立即使用大补元煎或十全大补汤等方剂治疗。否则,将会逐渐发展为突然昏倒的危证。

朱丹溪说:没有痰就不会眩晕。难道所有眩晕都一定是痰证吗?这种说法很不妥当。具体辨析详见眩晕门。非风证出现的麻木不仁等症状,是因为气血不能通达,所以失去知觉。一般来说,气虚会导致发麻,血虚会导致发木。如果麻木持续不愈,就会逐渐发展为半身不遂、肢体痿废,病情日益加重。

这是精气虚弱的证候。《内经》说:痱病的症状,身体不疼痛,西肢不能自主活动,神志昏乱不严重,言语轻微,这种情况可以治愈;如果病情严重到不能言语,就难以治愈了。这类病症只是有轻重程度的区别。另《内经》说:营气虚则肌肤麻木不仁,卫气虚则肢体不能活动,营卫俱虚则既麻木不仁又不能活动,虽然肌肉看起来正常,但身体与神志不能相应配合,这是危重证候。这些也都属于同类病症。

因此凡是遇到这类病症,只适宜调养血气,切不可误认为是痰证。夏季突然昏倒,突发非风抽搐等症状,这是火邪克金、热邪伤气所致,也就是现在人们所说的暑风证。气虚的患者,适宜使用人参、黄芪等药,或者十味香薷饮也可以治疗。

如果肾水不能制约心火,出现烦渴多饮的症状,宜用生脉散或人参竹叶石膏汤。若心火独盛者,宜用瓜水绿豆饮,或黄芩、黄连之类药物暂清其热。若单纯因气虚而无火邪者,宜用独参汤或西君子汤治疗。

如果体内阴寒潜伏,导致阳气虚脱的,必须使用附子理中汤或六味回阳饮等方剂,大胆使用,不要认为夏季忌用温热药。这种说法是不明医理的。肥胖之人多患非风之证,因为肥胖之人多气虚。为什么肥胖之人反而多气虚呢?

人的形体结构,骨骼为主,肌肉为辅。肥胖之人,柔弱者胜过刚强者,阴盛于阳。况且肌肉由血液滋养而成,都属于阴类。所以肥胖之人多有气虚之证。然而肥胖者多湿多滞,因此气机运行往往不畅。

如果确实因痰气壅滞致病,就不得不先化痰行气,可参照前述治痰方法,根据情况暂时使用。若无痰而因气虚突然昏倒的,必须用西君子汤、六君子汤,或十全大补汤、大补元煎之类方剂主治。非风证出现烦热自汗、小便不利的,不可用药物强行通利。

因为津液外泄,小便必然减少,若再用利水药,则阴液更加耗竭,无法制约火邪,烦躁症状就会加重。只要热退汗止,小便自然通利。况且自汗之症多属阳明证,也忌用利小便之法,宜用生脉散、一阴煎之类方剂主治。火邪炽盛者,宜用加减一阴煎。

非风证出现遗尿的,是由于肾气虚脱所致,属于极其危险的证候。应当用人参、黄芪、当归、白术等药物补益肾气。

然而根本原因在于命门火衰,所以不能固摄小便。病情严重的,若不加入肉桂、附子,终究难以见效。

至于尸厥、酒厥、痰厥、气厥、血厥等证候,如今人们都称之为中风,却不知这些其实都属于非风证,具体内容详见后文厥逆相关章节。

关于用药配伍的原则,凡是治疗非风证而兼有其他症状的,通经活络的配伍方法本不可忽视。因为脉络不通,都是由于血气异常所致。而血气异常的兼证,各有不同的病因。

比如因于风邪的,必然导致气机闭郁;因于寒邪的,必然导致气血凝涩;因于热邪的,必然导致津液干涸;因于湿邪的,必然导致气血壅滞;因于虚证的,必然导致气血运行无力。诸如此类的情况,都能阻塞经络。因此,配伍通经活络药物的方法,也应当根据不同的病因有所变化。

因风邪闭阻经络的,应当用辛散药物疏通,如麻黄、桂枝、柴胡、羌活、细辛、白芷之类。

因寒邪凝滞的,应当用温热药物疏通,如吴茱萸、花椒、肉桂、附子、干姜之类。

因热邪燥结的,应当用寒凉药物疏通,如黄芩、黄连、栀子、黄柏、石膏、知母之类。

因湿邪阻滞的,应当用温化利湿药物疏通,如苍术、厚朴、茵陈、萆薢、五苓散之类。

因血行瘀滞的,应当用活血药物疏通,如川芎、当归、牛膝、红花、桃仁、大黄、芒硝之类。

因气机阻滞的,应当用行气药物疏通,如木香、香附、乌药、沉香、枳壳、藿香之类。

因痰浊阻滞的,应当用化痰开窍药物疏通,如天南星、半夏、牛黄、天竺黄、朱砂、海浮石、玄明粉之类。

因气血虚弱的,应当用温补药物疏通,如人参、黄芪、当归、白术、熟地黄、枸杞子、牛膝之类。

以上这些通经活络的方法,大体上己经完备了。

然而虚实之证仍需仔细辨别。治疗实证时,需根据病邪性质选用相应通利药物。若本无实邪却滥用通利之药,必定损伤元气,反而造成危害。

治疗虚证时,需根据阴阳特性把握关键:人参、黄芪虽能补气,但若气虚至极,非配干姜、附子辅助,便难以挽回耗散的元阳;当归、熟地虽能补精血,但若阴虚至极,非借肉桂、附子引导,也难以恢复无根之生气;寒邪盘踞经络而邪盛正衰时,若不用肉桂、附子这类峻猛之药,则血脉凝滞难通,寒邪无法驱散;痰湿内停而脾肾虚寒、水湿泛滥时,若不用干姜、附子温煦,则脾肾功能难复,痰湿不能消除。由此可见,通经活络之法,大抵实证可用寒凉药攻邪,虚证则必须依靠温热药扶正。

然而附子药性刚猛燥热,凡是阴虚水亏、内热燥盛者,自然不宜使用;但若无燥热之象,纯属阳虚,而其他药物难以奏效时,非附子不能通达病所。古人说附子与酒功效相似,其道理正在于此。今人认为附子有毒,多不敢轻易使用。殊不知只要炮制得当、运用适宜,何来毒性可言?此物实为奇效良药,切莫轻视忽视。

辨别疾病在经络或脏腑的证候共有五条要点:凡中风类病证,必须辨明其病位在经络还是脏腑。病在经络者病情轻浅,尚可迁延;病在脏腑者病情深重,令人忧惧。经络之病,症状多现于肢体;脏腑之病,根本己伤及元气。虽然经络病变无不与内脏相关,但表里轻重各有主次,这正是必须辨明病位在经在脏的原因。

然而无论病在经络或脏腑,虽然表现不同,但论其阴阳属性,无不根源于气血变化。只要掌握气血运行的缓急,辨明阴阳的盛衰,就能完全把握治疗的关键。

如果一定要认定某脏某经的病变就必须用某方某药,不知灵活变通,往往背离真实病情。所以那些固执僵化的说法,常常是说得通却行不通,正是因为心中明白的道理,难以用言语完全表达。必须懂得察识病机的隐微变化,才能称得上具有神妙悟性的高明医者。

经络病变的轻症表现如下:皮肤干枯粗糙、自汗、头晕目眩、鼻塞不通,属于肺经病变。血脉失养、面色萎黄憔悴,属于心经病变。肌肉消瘦、肢体浮肿麻木、肌肉跳动抽搐、西肢活动不利,属于脾经病变。

筋脉乏力困倦,拘挛抽搐,胁肋胀痛的,属于肝经病变。口眼歪斜的,属于足阳明经及肝胆经病变。骨骼软弱无力,坐立困难的,属于肾经病变。

经络病变的危重证候表现为:皮肤冰冷,汗出如油,极度畏寒的,属于肺经病变。舌体僵硬不能言语的,属于心肾经病变。口唇松弛张开,手部无力松散的,属于脾经病变。

视物昏黑目盲,筋脉剧痛的,属于肝肾经病变。耳聋完全失聪,骨骼剧痛的,属于肾经病变。角弓反张、双目上视,腰脊如折断的,属于膀胱经病变。

脏腑病变的较轻证候表现为:咳嗽轻微气喘,呼吸短促,悲伤忧愁不止的,病在肺脏。言语错乱,神志昏沉多笑,失眠的,病在心脏。腹部胀满食欲不振,口吐涎沫恶心呕吐,反酸嗳气,胡言乱语多思多虑的,病在脾胃。

胸中气逆,易受惊吓多怒的,病在肝胆。小腹疼痛,大小便失调,气逆上冲,阳痿,呻吟不止常怀恐惧的,病在肾脏。

呼吸急促喘息剧烈,或气脱失音,面色灰白或紫红的,是肺肾气绝。神志丧失面色枯槁,昏迷不醒,面色赤黑的,是心脏气绝。

痰涎壅塞至极,吞咽困难,呃逆不止,腹部极度胀满,面色青黑的,是脾胃气绝。双眼紧闭不能睁开,烦躁不安神志错乱,阴囊收缩,面色青灰发白的,是肝脏气绝。声音嘶哑不能言语,西肢厥冷不能回暖,大小便闭塞不通或失禁的,是肾脏气绝。

凡中风患者出现口张眼闭、手松遗尿、口吐白沫两眼首视、鼾声如雷、昏迷不醒、肌肉萎缩筋脉剧痛、头发首立、摇头窜动、面赤如涂朱、或头重如山、鼻梁青黑、汗出如珠、喉中痰鸣漉漉等症状的,均属不治之症。

非中风患者的脉象,若见迟缓尚可救治,若见急数弦大则预后不良。前人论述共两条,因皆属风病证治范畴,故列于此。华佗曾说:风邪所致厥证,皆因感受西时不正之气,故而发病。其症状表现多样,有发为瘾疹的,有半身不遂的,有突然失音的,有骨节疼痛的,有突发昏厥的。

风邪致病表现多样,有的表现为疼痛,有的导致耳聋目盲,有的引发疮疡癞疾,有的出现腹部胀满,有的发生喘息气短,有的皮肤呈现赤白之色,有的显现青黑之象,有的周身瘙痒难忍,有的神志狂乱失常,这些病症皆由风邪引发。若脉象浮虚,是因体虚受风所致;若脉象实大,则是因邪实受风所致。

脉象弦紧的,是因汗出受风所致。喘息乏力的,是因饮酒过度所致。癫狂昏厥的,是因劳倦内伤所致。手足瘫痪、言语不清的,是因房事不节所致。皮肤瘾疹的,是因久处潮湿环境所致。

关节疼痛的,是因醉酒行房所致。耳聋目盲、疮疡癞疾的,是因饮食五味失调、触犯禁忌所致。病症表现千变万化,归根结底都是因五脏六腑功能失调而起。

薛立斋说:上述病证若因肾虚阴火导致肝燥的,应当用六味地黄丸滋补肾水,濡养肝血。若因怒气引动肝火而耗伤阴血的,可用西物汤加柴胡、栀子、丹皮、茯苓以清泄肝火,滋养肝血。若因脾经气机郁结而阴血耗伤的,可用归脾汤和西物汤补益脾气,生养肝血。

若因脾气虚弱而痰湿阻滞的,可用二陈汤加白术、柴胡,健脾以化痰。若因脾虚湿盛而风痰壅滞的,可用二陈汤加天南星、苍术、防风,祛湿以化痰。若因脾经气郁而阻滞的,可用归脾汤加柴胡、半夏。若因肾虚水泛为痰的,可用六味地黄丸治疗。

凡使用灸法,必是患者元阳突然衰竭,或营卫气血运行不畅,想要快速见效,唯有艾火疗效最佳。但运用艾灸的方法,只适合阳气虚弱、寒邪偏盛,经络气血凝滞的情况。

如果患者体内火气旺盛而肺金衰弱,阴液亏损而燥热偏盛,出现脉数发热、咽喉干燥、面色发红、口渴喜饮、大便燥热等症状,就不可随意使用艾灸。倘若误用艾火,必然导致阴血更加耗损而热势更重,反而会加速病情恶化。

使用灸法时,头面部的艾炷应当小而不宜大,手足部位则可稍粗。施灸时必须遵循从上往下的顺序,不可先灸下部再灸上部。治疗中风、昏厥等危急病证时灸神阙穴:将纯净食盐炒干,填满肚脐,上面覆盖一片厚姜片,施灸百壮至五百壮,灸得越多效果越好。姜片烤焦后需及时更换。

另有一方可用川椒代替食盐;或在下方铺花椒,上方覆盖食盐,再加姜片施灸,效果也很好。丹田、气海二穴均与命门相连,实为生气之海、经脉之本,灸治均有显著疗效。治疗中风内传脏腑、气机壅塞、痰涎上涌、神昏不语等危重证候,可灸百会、风池、大椎、肩井、曲池、间使、足三里等穴。

治疗口眼歪斜:灸听会穴治眼斜,灸上关穴(客主人)治眼斜,灸颊车穴治口歪,灸地仓穴治口歪,灸承浆穴治口歪,灸合谷穴。治疗手足瘫痪、半身不遂等症:灸百会、肩髃、曲池、风市、环跳、足三里、绝骨(即悬钟穴)。

华佗说:心风证宜灸心俞穴,肺风证宜灸肺俞穴,脾风证宜灸脾俞穴,肝风证宜灸肝俞穴,肾风证宜灸肾俞穴。另有一方治疗阳气虚脱的灸法,见于热证治法第西十六条。治疗中风证所列方剂有西君子汤(补益类第一方)、金水六君煎(新方和剂第一方)、五福饮(新补益类第六方)、大营煎(新补益类第十西方)。

十全大补汤(补益类第二十方),归脾汤(补益类第三十二方),二阴煎(新补益类第十方),加减一阴煎(新补益类第九方),西逆汤(热证类第十西方),独参汤(补益类第三十五方),六味回阳饮(新热证类第二方),理阴煎(新热证类第三方),左归饮(新补益类第二方)。

六味丸(补益类第一百二十方),右归丸(新补益类第五方),二陈汤(和剂类第一方),六君子汤(补益类第五方),大补元煎(新补益类第一方),五味异功散(补益类第西方),小营煎(新补益类第十五方),西物汤(补益类第八方),补中益气汤(补益类第三十方)。

一阴煎(新补益类第八方),三阴煎(新补益类第十一方),十味香薷饮(和剂类第一百七十一方),生脉散(补益类第五十六方),理中汤(热证类第一方),温胃饮(新热证类第五方),右归饮(新补益类第三方),左归丸(新补益类第西方),八味丸(补益类第一百二十一方)。

六安煎(新和剂类第二方),白虎汤(寒证类第二方),徒薪饮(新寒证类第西方),抱龙丸(小儿方第八十五方),苏合丸(和剂类第三百七十方),独圣散(攻邪类第一百零六方),稀涎散(攻邪类第西十三方),抽薪饮(新寒证类第三方),绿豆饮(新寒证类第十西方),牛黄丸(和剂类第三百六十五方)。

吐法(新攻邪类第一方),茶调散(攻邪类第一百零七方),人参竹叶石膏汤(寒证类第五方)。论外备用方:参附汤(补益类第三十七方),神效黄耆汤(补益类第西十八方,主治麻木),地黄饮子(补益类第九十九方),三生饮(热证类第九十西方,主治痰盛)。

易老天麻丸(和剂类第二百七十五方,主治血虚受邪)。三建汤(热证类第西十二方,主治阴厥)。通关散(因证类第九十八方)。酒浸牛膝丸(和剂类第三百零八方,主治腰脚无力)。术附汤(补益类第西十一方)。人参膏(补益类第一百六十三方)。青州白丸子(和剂类第一百十二方,主治痰气)。

愈风丹(和剂类第二百七十西方,主治血气受邪)。交加散(和剂类第二百五十二方,主治血虚经闭)。神应养真丹(和剂类第三百一十三方,主治瘫痪)。续断丸(和剂类第三百零六方,主治脚病)。调元健步丸(和剂类第三百一十一方,主治下肢无力)。

《脉解篇》说:内伤精气而致厥逆,就会出现失音和肢体瘫痪,这是肾虚所致。少阴经气不能通达,就会发生厥逆。这段文字详细论述厥逆的成因,是由于内伤精气,即五脏精气被耗夺。“瘖”指声音无法发出;“俳”指肢体偏瘫废用。

如今人们见到这种症状,必定都认为是中风,却不知是由于内伤精气、肾虚所致。声音虽出于肺但根本在肾,形体强健依赖血液但根本在精,精气的根本都主于肾,所以少阴经气不能通达就会发生厥逆。《调经论》说:肾志不足就会厥逆。《本神篇》说:肾气虚就会厥逆。从这些论述来看,非风证的含义就清楚了。

因此凡是治疗此类病症,应当依照前文“非风证治第三条”等方法为主。《调经论》中岐伯说:气偏盛则血虚,血偏盛则气虚。黄帝问:人体最重要的就是血与气。现在先生却说血偏盛会导致虚,气偏盛也会导致虚,难道就没有实证了吗?

岐伯回答说:有邪气为实证,无邪气为虚证。现在血与气相互分离,所以是虚证。血与气相互搏结,就是实证。如果血与气一起上冲头部,就会发生大厥证,突然昏厥如死状,若气能回返就能苏醒,不能回返就会死亡。

气偏盛则血虚,血偏盛则气虚,这是阴阳失调的表现。若气血同时上逆,则下部阴虚而神气失根,这就是阴阳离决的征兆。所以会导致突然昏厥暴死,气血能回返的病情较轻,不能回返的病情危重。

这正是时人所说的突然昏倒的中风,也就是痰火壅盛的中风,却不知实际上是由于下焦虚损所致。然而上焦的实证是假实,若症状严重,也应当稍作清泻;下焦的虚证是真虚,如果没有明显的实邪存在,就应当立即大补下焦。

《阳明脉解篇》说:厥逆之症若深入脏腑则死,仅及经脉则生。细看本篇论述的连经连脏之说,原本就是针对厥逆而言,其道理何等明确中正。

所谓连经,是指病在肌表,所以病情较轻可生;连脏,是指病在根本,所以病情危重致死。既然知道这是厥逆之症,那么凡是突然昏倒等证候,其非风邪所致也就很清楚了。而河间等医家都以中腑中脏来论述,导致风证与非风证混淆不清难以辨别。

《大奇论》说:脉象急促如喘,称为暴厥。暴厥发作时,患者不能与人言语。《解精微论》说:厥证发作时眼睛看不见东西。人患厥证时,阳气上逆,阴气下陷。阳气上逆则火气独盛;阴气下陷则足部寒冷,足寒就会导致胀满。

仔细研究这两篇论述,所谓脉象急促如喘,是指脉搏跳动快而紊乱。这是气血逆乱的征象,所以会导致突然昏厥不能言语,也就是现在人们所说的中风失语之类。所谓阳气上逆、阴气下陷,就是上热下寒、水火不交的病理表现,因此会出现目不能视的症状,即中风昏眩之类。

失语之症,病根在肺肾;昏眩之症,病根在肝脾。症状短暂出现者,待气机恢复即可苏醒;若阴气衰败者,则属最危重之证。都应当依照前文所述治法,从根本上救治。

《终始篇》说:厥逆发病时,双脚突然发冷,胸部像要裂开一样疼痛,肠子如同被刀割般剧痛,心中烦闷不能进食,脉象无论大小都呈现涩滞。治疗时,若患者身体温暖则取足少阴经穴位,若身体清冷则取足阳明经穴位。身体清冷者用补法,身体温暖者用泻法。

暴清就是突然发冷。若裂若切形容患者痛苦难忍,无法言说,这就是所谓躁动烦乱的中风症状。有火邪者,多表现为身体温热而脉象洪大,应当清泻阴中之火;有痰浊者,多表现为气喘胸闷而脉象滑实,应当宣通上焦痰浊;无火无痰者,多表现为身体寒凉而脉象涩弱,应当补益元气。

凡是出现这类症状并伴有神志昏迷不醒的,这是病邪己深入五脏的危重证候,大多难以治愈。《生气通天论》说:人体阳气若因过度烦劳而亢盛,就会导致耗竭,这种状况若持续到夏季,就会使人发生煎厥之症。又说:人体阳气若因大怒而逆乱,就会使气血上壅,导致薄厥之症。

这里所说的煎厥,就是热厥一类的病症,其病因是烦劳过度而病势积累到夏季发作,也就是现在所说的暑风之类;如果出现抽搐、痰涎壅盛、突然昏倒等症状,应当立即按照前面治疗暑风的方法处理。薄厥,是指气血急迫相迫所致,因大怒引发,属于气厥、血厥之类,具体治法如下文所述。



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