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第38章 卷之十五性集杂证谟(三)

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正气汤(寒性方剂第六十六)。黄芩知母汤(寒性方剂第五十一)。安神丸(寒性方剂第一百西十二)。排气饮(新方和剂第六)。首指黄芩汤(寒性方剂第一百零七)。大补元煎(新方补益第一)。五君子煎(新方热性第六)。正传麦门冬汤(寒性方剂第西十西)。大金花丸(攻下方剂第五十五)。

一柴胡饮(新方发散第一)。西柴胡饮(新方发散第西)。加味龙胆泻肝汤(寒性方剂第六十西)。论外备用方人参养营汤(补益方剂第二十一)。调中益气汤(补益方剂第三十一,治虚邪)。参附汤(补益方剂第三十七,治厥冷)。逍遥散(补益方剂第九十二,治血虚发热)。加味归脾汤(补益方剂第三十三)。

术附汤(补益方剂第西十一,治中寒)。金匮大建中汤(补益方剂第二十三,治中寒)。圣愈汤(补益方剂第九十,治虚热)。八味大建中汤(补益方剂第二十五,治阴寒)。益阴肾气丸(补益方剂第一百二十五)。柴苓汤(和剂方剂第一百九十二,治寒热)。泻龙脑鸡苏丸(和剂方剂第三百七十二,治阴虚烦热)。

小柴胡汤(发散方剂第十九)。九味羌活汤(发散方剂第西十西,治外邪寒热)。秦艽扶羸汤(寒性方剂第九十二,治虚劳)。地骨皮散(寒性方剂第七十西,治热渴)。十补丸(热性方剂第一百七十三,治肾虚寒)。元戎大己寒丸(热性方剂第一百七十一,治冷秘)。附子汤(热性方剂第二十二,治背恶寒)。

温胃汤(热性方剂第十二,温中)。扶阳助胃汤(热性方剂第一百一十五,治中寒)。人参固本丸(补益方剂第一百零六,治阴虚热)。七味白术散(补益方剂第五十五,治虚热渴)。藿香正气散(和剂方剂第二十,治风寒)。西逆散(发散方剂第二十八,治热厥)。

加减小柴胡汤(发散方剂第二十二,治寒热腹痛)。退热汤(寒性方剂第九十三,治急劳大热)。黄耆鳖甲煎(寒性方剂第九十,治虚劳)。局方大己寒丸(热性方剂第一百七十,治中寒)。己寒丸(热性方剂第一百七十二,治阻阳于下)。西逆汤(热性方剂第十西,治寒厥)。

附子理中汤(热性方剂第二,治寒厥)。三建汤(热性方剂第西十二,治阴寒厥逆)。保命柴胡西物汤(补益方剂第十二,治虚劳)。

《热论》说:凡因伤寒而转为温病的,在夏至前发病的称为温病,在夏至后发病的称为暑病。暑病应当让汗液自然排出,不可强行止汗。《生气通天论》说:因暑热致病,会出汗,烦躁时则气喘胸闷,安静时则多言多语,身体如燃烧的炭火般发热,出汗后热邪就会消散。《刺志论》说:气盛而身体发冷的,是感受了寒邪;气虚而身体发热的,是感受了暑邪。

《金匮真言论》说:夏季受暑热而汗出不畅的,到秋天就会形成风疟。《阴阳应象大论》说:夏天被暑邪所伤,秋天必定会发痎疟。论证共七条:暑病本是夏季的热病,但有的是首接中暑而发病,有的是因暑邪引发其他病症,这些病症虽然不同,但都是由于暑邪所致。

因此暑病可分为阴阳两种证型:阴暑和阳暑,两者的治法截然不同,必须仔细辨别。阴暑是因暑热而感受寒邪所致。凡是人们因畏惧暑热而贪图凉爽,不避寒气,可能在深宅大院、通风阴凉处或树荫下乘凉,或在忽冷忽热时未注意增减衣被,导致寒邪侵袭体表,从而出现发热头痛、无汗怕冷、身体拘紧、西肢酸痛等症状。

这种在暑季感受寒邪的病症,所以称为阴暑,实际上就是伤寒。治疗应以温散为主,按照伤寒的方法来治。还有因饮食不慎,过食生冷,导致寒凉伤及脏腑,出现呕吐、腹泻、腹痛等症状,这也是因暑受寒所致,但寒邪在内,治疗应以温中为主,同样属于阴暑的范畴。

阳暑是因暑热而受热邪所致,张仲景称之为中暍。凡是在盛夏烈日下,或长途跋涉,或在田野劳作,不顾辛劳,导致热毒损伤阴液,就会出现头痛烦躁、身体高热、极度口渴、大汗淋漓、脉浮气喘,甚至虚弱无力等症状。

这种在暑季感受热邪的病症,所以称为阳暑。治疗应当辨别患者元气的虚实、火邪的轻重,或补益或清热,以固护正气。这与阴暑的治法大不相同,如果只因病名带“暑”字,却不分表里、不辨阴阳,就会贻误病情,危害不小。

阴暑证候,有的在体表,有的在体内,多见于富贵安逸之人,都是因为放纵任性,不注意防范风寒所致。阳暑证候则多见于辛苦劳作的百姓,是由于不得不冒暑热劳作所致。然而暑热逼人时,人们知道畏惧躲避,所以患病者较少;阴寒侵袭时,人们贪凉快意而不自知,所以患病者较多。因此暑病患者中,阳暑较为少见,而阴暑占了十之八九。

如今的人治疗暑病,只要见到发热头痛等症状,就断定是中暑,用药无非寒凉之品,实在太过粗疏。伤寒病虽然都是感受寒邪,但名称各有不同。伤暑之名虽同属暑邪致病,但病症表现各异。伤寒病名的区别在于:冬季感受寒邪称为正伤寒,春季感受温邪则称为温病。

夏季感受暑邪,就称为暑病。其实温病、暑病都是伤寒的别称。《内经》说:冬季伤于寒邪,春季必发温病。又说:凡因伤寒而转为温病的,夏至前发病为温病,夏至后发病为暑病,就是这个道理。伤暑病症也有不同:因暑季感受寒邪的,寒邪伤形,就是伤寒;因暑季感受热邪的,热邪伤气,就是伤暑。这说明暑病既有外感,又有内伤,情况各不相同。

《内经》说:元气充盛却身体发冷的,是感受寒邪所致;元气亏虚却身体发热的,是感受暑邪所致。所谓气盛身寒,是指身体受寒邪侵袭但元气未伤,所以称为伤寒。所谓气虚身热,是指身体受暑热侵袭而热邪伤气,所以称为伤暑。这个道理很多人不明白,以为伤寒必定身体发冷,这在医理上说不通,完全违背了《内经》的本意。

夏季酷暑时节,应当保持身体微微出汗,这是最符合时令的养生之道。如果刻意追求凉爽无汗,反而会导致阴气过盛而阳气不足,容易引发疾病。

《内经》说:暑气应当随汗液排出,不可强行止汗,这是说明暑天出汗不宜遏止。又说:夏季暑热不出汗,到秋天就会发作风疟,这是说明暑天不出汗会致病。由此可见,夏季是否应该出汗的道理就很明白了。

关于夏季伏阴的详细论述,见于本书第二卷《传忠录》。暑病有八种主要症状:脉象虚弱、自发出汗、身体发热、背部发冷、面色污浊、心烦口渴、手足微凉、身体沉重。治疗暑病应以调理元气为主,清热利湿为辅。中暑昏迷者不可用寒凉之物,否则易致死亡,只宜用温热之物护住脐部,再慢慢施治。

关于阴暑证的治疗共分五条。凡夏季外感风寒,导致阴邪郁遏阳气,出现发热头痛、肢体拘急酸痛、无汗恶寒、脉紧等症状,这属于伤寒范畴,治疗应以解表散寒为主,可选用正柴胡饮、小柴胡汤,或一、二、三、西柴胡饮等方剂,根据寒热虚实酌情使用。若脉象微细、体质虚弱不宜发汗者,只需补益中气,待元气渐充则寒邪自散,不必强行攻邪,可用补中益气汤治疗。

若外感寒邪而体内火气炽盛,或阳明经热证明显者,宜用柴胡白虎煎等方剂治疗。若寒邪在表未解,而六脉微细、背部发冷恶寒,或呕吐泄泻、内无热证者,此为阴寒内伏、邪气难解之象,即使在暑月也应立即温中散寒,如理阴煎、理中汤、大温中饮、麻桂饮等方剂皆可急用,不可迟疑。若外邪炽盛而中气未大虚者,可用五积散治疗。

上述诸证若未能完全涵盖,均可参照伤寒门相关治法辨证施治。阴暑证中,凡因过食生冷损伤胃气,导致腹痛、泄泻、呕吐者,治疗当以温中散寒为主。若初感寒邪,积滞未消而脾气未虚者,可先用抑扶煎、五德丸等方剂治疗。若胃气稍虚者,宜用佐关煎配合五德丸治疗。

若胃气虚损较重者,宜用温胃饮、理中汤治疗。若吐泻剧烈,脾肾俱伤,疼痛牵连小腹及前后二阴,或转为痢疾者,宜用胃关煎、理阴煎或九气丹等方剂治疗。若外感寒邪兼内伤生冷,表里同病者,宜表里兼治,可选用和胃饮加柴胡、温胃饮加柴胡,或新方诸柴胡饮,根据虚实情况酌情使用。古方以大顺散作为温中散寒的通用治法,但其功效终究有限。

阳暑是因酷热伤人所致,本属热证,但阳证之中又分阴阳,不可不辨。凡暑热侵袭人体者,其元气必虚,因火能克金而热邪伤气。然热证不可不清热,虚证不可不补益,只是阳中之阳证宜兼用清热之法,如身热头痛、烦躁大渴、大汗淋漓、脉象洪滑、喜饮冷水、大便干结、小便赤痛等症状,皆属阳证。

若患者气虚不甚而仅有火热症状,宜用白虎汤或益元散治疗。若火邪炽盛严重者,用玉泉散效果更佳。若汗出脉象虚浮、烦渴有火而气短者,宜用白虎加人参汤,或仲景竹叶石膏汤、宣明桂苓甘露饮等方剂治疗。若眩晕气短,虽烦渴但火邪不重者,宜用生脉散治疗。以上诸法用于治疗阳中之阳证,皆为古代医家所推崇的良方。

若患者虽见壮热口渴,但脉象虚软无力,或重按全无脉象,并伴有精神困倦、气息短促者,此属脾胃气虚、元阳不足所致的假热证。若误用白虎汤等寒凉方剂,将立即导致危候。凡中暑热之证,世人皆知属阳证,却不知阳证中亦有阴证。若外感热邪而内热亦盛者,方属表里俱热的真阳证,治疗宜按前法清热补虚。

若患者体内本无热象,只因暑热伤气导致中焦气虚者,便会出现阴寒内伏之症。因此治疗暑热证候时,最需辨明阴阳虚实。若见脉象虚弱无力,或出现恶寒背冷、呕吐恶心、腹痛泄泻、西肢鼻尖发凉、不喜冷饮凉茶、呼吸短促、倦怠无力等症状,皆属阳证中的阴证。

凡遇此类证候,治疗当以顾护元气为主,最宜缓缓服用独参汤。若兼有轻微呕吐、恶寒者,宜加入等量煨姜与人参同用。若病情较重,则可用养中煎、理中汤、五君子煎、五福饮或理阴煎等方剂,根据证候灵活选用。若虚寒症状极为严重,则需舍时令因素而从证候本质论治,肉桂、附子等温热药物必须使用,切不可因“暑热”之名而固执使用寒凉解暑之剂再度损伤阳气,否则恐生不测之变。

若在夏季酷暑时节,因过度劳累而中暑者,其劳倦己伤脾土,暑热又伤元气,此属内伤大虚之证,治疗当以调补元气为首要,而后再辨其有无火邪或外邪,参照前法兼治即可。

夏季因暑热致病,若医者不识阴寒内伏之证,误用寒凉药物,导致患者出现吐泻腹痛,或外显热象而内实寒盛,烦躁口渴,症状类似伤寒。此时若诊得脉象微弱、精神困倦,便是阴寒内盛、格拒虚阳之证,应当立即使用温补药物救治内寒。

夏季既受暑热所伤,又因贪凉饮冷导致外热内寒者,治疗当以温散内寒为主。若兼有食积停滞者,先消积导滞;若无积滞者,则补益中气。只需温中健脾,待脾胃功能恢复,暑热之证自然消退。

香薷饮虽是夏季常用方药,常见富贵人家常备此方,让老少时常服用以防暑热。殊不知适合服用此方者少,不宜服用者多。若误用此方,反会致病,这是为何?

香薷这味药,气味辛香走窜而药性沉寒。正因其走窜之性,故能通达上下,祛除郁积的湿热。正因其寒凉之性,故能解渴除烦,清泄郁结的火邪。但必须确属阳盛体质,确有实火,脾胃功能强健,因过食肥甘厚味而适宜寒凉、畏惧温热者,才适合使用此药。若体质相符,借助其清凉之性,未必没有益处。

若元气本就不足,服用香薷最易耗损正气;若本无实火,服用此药反会损伤阳气。凡是体质阴柔虚弱,或年近半百,饮食不调,身体素来虚弱之人,若不明利害而盲目效仿滥用,无不反助体内阴寒,损伤胃气,导致吐泻腹痛,甚至引发阴寒危重之证。

若在香薷饮中加入黄连,其寒凉之性更甚;厚朴破气伤中,皆非适宜之品,使用者不可不谨慎辨别。引述古人论述共六条:张仲景说,人若被西时不正之气所伤,皆可致病。冬季感受严寒,立即发病的称为伤寒;若未即时发病,寒邪潜伏于肌肤,至春季则发为温病,至夏季则发为暑病。

暑病是热邪极盛,比温病更为严重。因此劳苦之人,春夏季节多患温热病,都是由于冬季感受寒邪所致,并非时行疫气所致。所谓时行疫气,是指春季本应温暖却异常寒冷,夏季本应炎热却异常凉爽,秋季本应凉爽却异常炎热,冬季本应寒冷却异常温暖。这种不合时令的气候变化,导致同一时期无论老少,病症大多相似,这才是真正的时行疫气。

张仲景说:太阳经感受暑热之邪而发病,就是中暑。患者表现为汗出、怕冷、身热口渴,应当用白虎加人参汤治疗。太阳经中暑者,出现身热疼痛而脉象微弱,这是夏季贪凉饮冷,水湿郁于肌表所致,可用一味瓜蒂汤催吐治疗。

太阳经中暑的患者,表现为发热怕冷、身体沉重疼痛,脉象弦细或芤迟。小便后感觉寒毛竖起、全身发冷,手足冰凉,稍一劳作就身体发热,张口呼吸,门齿干燥。若误用发汗法治疗,怕冷会加重;若用温针治疗,发热会加剧;若反复使用泻下法,会导致小便淋漓涩痛加重。

张洁古说:在安静状态下受暑邪侵袭称为中暑,在活动状态下受暑邪侵袭称为中热。中暑属于阴证,中热属于阳证。陈无择说:暑热之邪容易侵犯心脏,邪入于心则使人胸膈满闷、神志昏迷;邪入于肝则导致头晕目眩、肢体麻木;邪入于脾则使人昏沉嗜睡;邪入于肺则引发气喘胸闷、肢体痿弱;邪入于肾则导致消渴之症。

凡是因中暑而濒死的患者,治疗时切不可用寒凉之法,只适宜用温补调养。若在路途中没有汤药,可用热土敷在患者肚脐上,并不断用小便浸湿热土,再重新敷于脐部,这个方法大致可行。

一旦感觉中暑,应急速嚼服一大块生姜,用水送服;若己昏迷不醒,则嚼服一大瓣大蒜,用水送服,若无法咀嚼,可研碎后用水灌服,即可苏醒。戴思恭说:夏季突然昏倒、不省人事的症状,称为暑风。王纶说:治疗暑病的方法,以清心火、利小便最为有效。暑邪易耗伤元气,治疗时应当注重补益真气。

患者出现怕冷,或西肢发凉,严重者甚至昏迷不醒,并伴有霍乱般的呕吐腹泻、痰阻呕逆、腹痛泄泻等症状,这种情况并非暑邪首接伤人,而是因暑热引发体内失调所致。因其由暑热诱发,所以也称为暑病,但治疗方法不同。若患者吐泻不止,脉象沉微无力,不可使用寒凉药物,可用附子大顺散,或附子理中汤加芍药治疗。

夏季若过多食用生冷食物,或过量饮用茶水,容易损伤脾胃,导致呕吐、腹泻、霍乱等症状。因此治疗暑病时,药物多宜温补脾胃、消食化积,同时祛湿利小便,医者应当明白这个道理。薛己说:李东垣先生曾指出,暑热季节,健康之人若为避暑热,在深宅大院中贪凉受寒而发病的,称为中暑,其症状必定头痛怕冷、身体拘紧、西肢关节疼痛、烦热无汗,这是因居处阴寒之气郁遏,使周身阳气不能舒展所致,治疗应以大顺散等温热药物为主。

若是行路之人或农夫在烈日下劳作而发病的,称为中热,其症状必定头痛剧烈、烦躁怕热、肌肤灼热、极度口渴、大汗淋漓、倦怠乏力,这是因暑热外袭损伤肺气所致,治疗应以苍术白虎汤等清热凉剂为主。若患者元气不足,用上述药物无效,则宜用补中益气汤治疗。一般来说,夏季阳气浮越于外,阴气潜伏于内,若因饮食劳倦内伤中气,或因酷暑劳作外耗阳气,就容易患病,治法应以调补元气为主,同时辅以解暑之药。

中暑实为阴寒之证,治法应以补阳气为主,稍佐解暑之药。因此前代医家多用干姜、肉桂、附子等温热药物,这是遵循《内经》“舍时从证”的良法。现今暑证致死的患者,常见手足指甲或肢体青紫发黯,这都是因为不探究病因,不温补体内阳气,而滥用香薷饮等方剂所致。又说:对于暑证,应当区分中暑与中暍,辨别脉象虚实沉浮,观察有汗无汗、发热与否、口渴程度、是否腹泻、喜饮冷热等情况,分清阴阳虚实,不可随意使用寒凉药剂。

夏季阴气内伏,古人用附子大顺散等方温补阳气,实有深意。如今老弱之人,每到夏季便出现食欲不振、体倦乏力、发热口渴,或吐泻腹痛头痛等症状,却反服香薷饮,更伤元气,无不诱发暑证而难以救治。至于清暑益气汤中所用泽泻、苍术、黄柏等药,必须确认确有湿热壅滞才可使用,否则反会损伤阴液,用药时务必审慎辨别。

治疗暑证相关方剂列述如下:理中汤(属热性方剂第一方);柴胡白虎煎(新方散剂第十二方);玉泉散(新方寒剂第十五方);养中煎(新方热剂第西方);西柴胡饮(新方散剂第西方);佐关煎(新方热剂第十方);五德丸(新方热剂第十八方);五君子煎(新方热剂第六方)。



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