卷之十九明集杂证谟
咳嗽的经典理论记载在《咳论》中。黄帝问道：肺为什么会让人咳嗽呢？岐伯回答说：五脏六腑都能使人咳嗽，不只是肺。黄帝说：我想了解具体情况。岐伯说：皮毛与肺相合，邪气先侵犯皮毛，就会顺着相合关系传入肺。如果饮食寒凉进入胃，寒气会沿着肺的经脉上达于肺，使肺受寒。肺受寒后，内外寒邪相合而留滞，就会形成肺咳。
五脏分别在相应的季节容易发病，若不在本脏主令的季节患病，则是其他脏腑传变所致。人体与自然界相应，因此五脏各在其主令季节感受寒邪就会发病，轻则表现为咳嗽，重则出现泄泻或疼痛。秋季感受邪气则肺先受病，春季则肝先受病，夏季则心先受病，长夏季节则脾先受病，冬季则肾先受病。
肺咳的症状表现为咳嗽伴有喘息声，严重时会咳血。心咳的症状表现为咳嗽时心口疼痛，喉咙有梗阻感，严重时会出现咽喉肿痛。肝咳的症状表现为咳嗽时两胁下疼痛，严重时身体不能转动，转动则两胁下胀满。脾咳的症状表现为咳嗽时右胁下隐隐作痛并牵引肩背，严重时身体不能活动，活动则咳嗽加剧。肾咳的症状表现为咳嗽时腰背相互牵引作痛，严重时会咳出涎沫。
黄帝问：六腑的咳嗽是怎样的？病邪从何处传入？岐伯回答：五脏久咳不愈，就会传至六腑。脾咳日久不愈，就会传给胃，胃咳的症状表现为咳嗽时呕吐，严重时会吐出蛔虫。肝咳日久不愈，就会传给胆，胆咳的症状表现为咳嗽时呕吐胆汁。
肺咳日久不愈，就会传给大肠，大肠咳的症状表现为咳嗽时大便失禁。心咳日久不愈，就会传给小肠，小肠咳的症状表现为咳嗽时放屁，气与咳同时排出。肾咳日久不愈，就会传给膀胱，膀胱咳的症状表现为咳嗽时小便失禁。
咳嗽日久不愈，就会传给三焦，三焦咳的症状表现为咳嗽时腹部胀满，不想饮食。这些病症都是邪气聚集在胃，影响于肺，使人多流涕唾而面部浮肿、气机上逆。黄帝问：如何治疗？岐伯回答：治疗五脏之咳要取各脏的俞穴，治疗六腑之咳要取各腑的合穴，面部浮肿的要取各经的经穴治疗。黄帝说：讲得好。
《生气通天论》说：秋季感受湿邪，湿气上逆就会引发咳嗽。《阴阳应象大论》说：秋季被湿邪所伤，冬季就会发生咳嗽。《示从容论》说：咳嗽烦闷的，是肾气上逆所致；喘息咳嗽的，是水气侵犯阳明经所致。《脉解篇》说：少阴经所说的呕吐咳嗽、气逆喘息，是因为阴气在下、阳气在上，阳气浮越无所依附，所以出现呕吐咳嗽、气逆喘息。
《阴阳别论》说：少阳经发病时，会出现气短、容易咳嗽、经常腹泻的症状。《五脏生成篇》说：咳嗽气逆，病根在胸中，与手阳明经、手太阴经的异常有关。《玉机真藏论》说：秋季脉象虚弱，就会使人喘息，呼吸气短而咳嗽，气逆时可能咯血，听诊时可闻及病理性呼吸音。
《刺禁论》说：针刺误伤肺脏，三日内会死亡，其症状表现为咳嗽。《评热病论》说：劳风病的病位在肺的下部，具体论述详见后文论证部分。《气交变大论》说：凡是火运太过的年份、金运太过的年份、水运太过的年份，以及木运不及的年份等，都会出现咳嗽的症状。
《五常政大论》说：凡是审平之纪、从革之纪、坚成之纪的年份，以及少阳司天的年份等，都会出现咳嗽的症状。《至真要大论》说：凡是少阴司天、太阴司天、少阳司天、阳明司天的年份，以及阳明之气偏胜、少阴之气来复、太阴之气来复、少阳之气来复、阳明之气来复的年份，还有厥阴司天而客气偏胜、少阳司天而主气偏胜、太阳司天而客气偏胜的年份等，都会出现咳嗽的症状。
《五邪篇》说：邪气侵犯肺脏，就会导致皮肤疼痛、恶寒发热、气逆喘息、汗出，咳嗽时牵动肩背。《缪刺论》说：邪气侵入足少阳经的络脉，会使人胸胁疼痛不能深呼吸，咳嗽时伴有汗出。
关于咳嗽的论证共有西条。我发现各家论述过于繁杂，都未能抓住要点，导致后人临证时无所适从，所以治疗难以见效。依我看来，咳嗽的关键只有两种证型。哪两种？一是外感，二是内伤，这就概括全了。
外感咳嗽必定从皮毛侵入。因为皮毛与肺相合，凡是外邪侵袭，必定先进入肺脏，日久不愈就会从肺传至五脏。内伤咳嗽必定起于阴分，因为肺属燥金，是水之母，亏损于下，则阳气独亢于上，水源枯竭则肺金干燥，肺受燥邪侵扰就会发痒，发痒就会咳嗽不止。
总而言之，咳嗽证候虽多，无非是肺的病变。而肺的病变，也无非就是外感和内伤这两类。但在这两类之中，应当辨别阴阳，分清虚实。外感咳嗽属于阳邪，阳邪从外侵入，所以治疗宜用辛温之药，邪气得温自然就会消散。
内伤咳嗽属于阴病。阴气在内受损，所以治疗宜用甘平养阴之药，阴气恢复咳嗽自然痊愈。然而外感之邪多属实证，若实中夹虚，就应兼用补法以散邪；内伤之病多属虚证，若虚中夹实，也当兼用清润之法来调治。
总的来说，咳嗽的病因不外乎这两类。从这两方面入手，自然能抓住根本。把握了根本，治疗就能得心应手，又何必拘泥于巢元方的十种咳嗽证型，或陈无择的三因学说？这些只会扰乱思路而不得要领。有心人应当细细体会其中的道理。
《内经》说：肺病会使人咳嗽。又说：五脏六腑都能使人咳嗽，不单是肺。还说：皮毛先受邪气侵袭，邪气就会传入与之相合的肺脏。又说：五脏各在其主令的季节受病，若非当令之时，则是其他脏腑传变所致。
由此可见，五脏的咳嗽都是由肺传变而来，因此肺是主脏，而五脏则是兼证。所以五脏六腑各有其证候特点，正是为了辨别其兼证。既然有兼证，就应当有相应的兼治之法。虽有兼治，但始终要以治肺为主。这个道理是确凿无疑的。
然而我还有要补充的：外感咳嗽与内伤咳嗽，其病机根本不同，治法也各异。外感咳嗽，病邪先犯肺脏，所以必然由肺传及五脏，此时肺为本而五脏为标。内伤咳嗽，先因五脏受损，所以必然由五脏影响及肺，此时五脏为本而肺为标。
治疗内伤咳嗽，若不懂得调治五脏而只治肺，真阴如何能恢复？阴气不复则咳嗽终究难愈。治疗外感咳嗽，若不懂得治阳分而误治阴分，邪气如何能解除？邪气不解则咳嗽始终不得安宁。《内经》说：治病必求其本。为何今人不能明察这个道理？
《内经·评热病论》记载：劳风之证病位在肺下，其症状表现为颈项强首、视物昏花、咳唾黏痰如涕、恶风战栗。此病在精气充盛者三日可愈，中年者五日可愈，精气亏虚者七日方愈。若咳出青黄色脓涕状痰块，大如弹丸，能从口鼻排出则愈；若痰不能出，则会损伤肺脏，肺伤则危及生命。
张景岳按语：此劳风之证，实为劳力伤风之证。大凡劳力之人，必因毛窍开泄而汗出，故风邪易乘虚而入。今人患伤风者，多见此证。轻者三西日，重者五六日，必待咳出浊痰如涕状方能痊愈，此即属劳风之证。
若按外感之法治疗劳风之证，自然都能痊愈。但若劳损过甚者，或内伤肾精，或外伤形体，劳伤既重，精血必亏，致使邪气不能消散，痰浊不能排出，这就属于劳损干咳之类，往往难以治愈。
外感可致咳嗽，内伤亦可致咳嗽，此二者一实一虚，治法应当辨别。外感咳嗽必因突然感受风寒所致，故或见恶寒发热，或见呼吸急促，或见鼻塞声重，头痛咳痰。邪轻者脉象和缓，邪重者脉或弦洪微数。只要患者平素无积劳虚损等症，而突然发病咳嗽者，即属外感之证。
内伤咳嗽则起病缓慢，或因酒色过度，或因劳倦内伤，必先有轻微咳嗽，而后逐渐加重。其症状或表现为夜间潮热，或形体日渐消瘦，或两颧时常发红，或气短咽干。脉象轻者亦必微数，重者则见细数弦紧。外感咳嗽发病急骤，内伤咳嗽起病徐缓。
外感咳嗽由寒邪引起，内伤咳嗽因阴虚所致。外感咳嗽可用温散之法治疗，较易治愈；内伤咳嗽则需滋补调和，治疗较难。这是二者的根本区别。然而也有平素脉证虚弱却突然外感发病的情况，或体质强健却因劳损导致内伤咳嗽的情形。其中真伪难辨之处，需从病因、脉象、面色等方面仔细推敲，自然能获得确凿依据。
若诊断不准确，误将外感作内伤或内伤作外感来治疗，则关乎生死，不可不慎。外感咳嗽的证治共五条：外感咳嗽不论何时发病，皆因寒邪所致。寒邪随季节变化侵入肺中，故治疗咳嗽只需用辛温之剂发散邪气，其中以六安煎加生姜最为有效。
凡属外感咳嗽，皆宜先用此方加减治疗。若肺中干燥滞涩，痰气不畅，或年老体弱、气血不足而咳嗽费力者，可在原方中加入当归。若寒气过盛，或中寒导致肺气不温、邪气难解者，可于方中加入北细辛。
若冬季寒气过盛，肺气闭塞，邪气难以发散者，可加用麻黄、桂枝，或选用小青龙汤。若伤风兼寒或伤寒兼风，症见寒热往来、咳嗽不止者，宜用柴陈煎治疗。若寒邪较轻，痰气不多者，只需以二陈汤加减治疗，无不痊愈。
外感咳嗽者，若本身阴虚血少，或脾肺虚寒，最易受邪。若诊见脉象偏弱，胸膈无积滞，或肾气不足导致水泛为痰，或胃脘嘈杂、恶心呕吐、饥不欲食，或年岁渐长、气血渐衰而久咳不愈者，均宜用金水六君煎加减治疗，此方堪称神效良方。
若兼有阳气虚弱，表现为脉象微弱、精神困倦、懒言多汗者，务必加入人参，不必迟疑。若因脾胃虚弱，不能生养肺金，导致邪气难解，宜用六君子汤补益脾肺。若脾虚不能制水，水湿泛溢而成痰饮，宜用理中汤、理阴煎或八味丸等方剂温补脾肾，皆为良法。
外感咳嗽兼有火热的，必定伴有内热、喜冷饮、脉滑等症状。治疗仍以二陈汤、六安煎等方剂为主，适当加入清热药物辅助。轻微发热的，可加黄芩；热象较重的，再加知母、栀子等药；若热邪在阳明经，兼见头痛、口渴的，最适合加入石膏。
春季外感多因升浮之气所致，治疗宜配合降气药物，如泽泻、前胡、海浮石、瓜蒌之类。夏季外感多因炎热之气所致，治疗宜配合清热药物，如黄芩、黄连、知母、黄柏之类。秋季外感多因阴湿之气所致，治疗宜配合温燥药物，如苍术、白术、干姜、细辛之类。
冬季外感多因风寒之气所致，治疗宜配合发散药物，如防风、紫苏、桂枝、麻黄之类。医经所言岁气与天时相应之理，正是指此类情况。然而时令之气固然需要了解，但病证特点更需仔细辨别。若时令与病证不相符合，出现时令与症状不一致的情况，则应当舍弃时令因素而依据具体病证施治。
若咳嗽兼见其他脏腑病证，则需根据具体情况配合治疗，不可拘泥于固定治法。凡遇秋冬季节即发作的咳嗽，多属寒邪包裹热邪所致，只需解除外寒，内热自能消散。可选用六安煎、二陈汤或金水六君煎三方，根据患者体质虚实及年龄强弱，灵活选用。
若内热较重，可适当配合黄芩、知母等清热药物。内伤咳嗽的证治共分七条，凡内伤咳嗽必源于阴分。所谓阴分，即五脏之精气。五脏皆藏精气，而肾为元精之根本，肺为元气之主宰。
若五脏气分受损，则病势必然从上向下发展，由肺至脾，最终及肾；若五脏精分受损，则病势必然从下向上发展，由肾至脾，最终及肺。倘若肺肾同时发病，其他脏腑也难免受累。
因此劳损所致的咳嗽最难治疗，正是因为病根深重，难以着力施治。既然病在根本，岂能不从根本入手？所以治疗上焦之病，关键不在上焦而在下焦；治疗下焦之病，关键不在下焦而在上焦。唯有明白气中有精、精中有气的道理，才能真正懂得虚劳咳嗽的治疗之道。
肺属金，是清虚之脏。若金被火克则发为咳嗽，金寒水冷亦会导致咳嗽，这类咳嗽应当治肺。然而内伤咳嗽，病位不独在肺。因五脏之精皆藏于肾，而足少阴肾经从肾上行贯穿肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌根。所以肺金虚弱，多因肾水枯涸所致，这正是子病累母的道理。
因此治疗劳损咳嗽，必须以滋补肾阴为主，使肺气得以充养，咳嗽方能逐渐痊愈。可选用一阴煎、左归饮、琼玉膏、左归丸、六味地黄丸等方剂，根据证候选用。若因元阳亏虚，生机不振，导致脾失健运，肺气不宣，出现气喘、脘腹胀满、痰涎上泛、呕吐恶心、腹泻畏寒等症状，凡脉象细弱、证属虚寒而久咳不止者，此类证候不必专治咳嗽，只需温补阳气，咳嗽自能平息。
治疗此类证候可选用右归饮、右归丸、八味地黄丸、大补元煎、六味回阳饮、理中汤、劫劳散等方剂，根据病情及时使用，不可延误以致病势深重难以救治。内伤咳嗽若因肾水亏虚于下，虚火上炎于上，导致火邪灼伤肺金，出现口干渴、烦热、咽喉疼痛、口舌生疮、潮热、大便干结喜冷饮、寸关尺三部脉滑数等症状时，则必须兼用清热之法以保真阴，宜选用西阴煎，或加减一阴煎、人参固本丸为主治方剂。
此证应当与咳血证相互参照，具体治法详见血证门。咳嗽声音嘶哑者，因肺属金，金实则不鸣，金破亦不鸣。所谓金实，是指肺中有邪气，非寒邪即火邪所致；所谓金破，是指真阴受损，非气虚即精虚所成。
若因寒邪所致，治疗宜用辛温之法；若因火邪所致，治疗宜用甘凉清热之法。属气虚者，当温补阳气；属精虚者，当滋养。一般而言，实证发病急骤，治疗较易；虚证起病缓慢，治疗较难。治疗虚损之法，当与后文干咳证相互参照施用。
治疗内伤虚损所致的咳嗽，大多不宜使用燥烈药物及辛香耗气之品，如六安煎、二陈汤等方剂均不可轻易使用。应当选用甘润养阴之品，如乳酥、蜂蜜、百合、地黄、阿胶、麦冬、去皮胡桃肉等药物，皆为适宜之选。
外感病证常被误认为劳伤，最终演变成真正的虚劳之症。这种情况多因患者体质本就虚弱，而医者先入为主，一见发热便断为火证，一见咳嗽便判为劳伤。不辨表里，草率使用滋阴降火之剂。殊不知寒邪尚在体表，凉药岂可妄投？若外有寒邪未解，内又受凉药所伤，则表里寒邪相合，必然导致邪气滞留不散，病情日益加重。
俗话说“伤风不愈变成劳”，伤风岂能真的变成虚劳？实因庸医误治，日日用寒凉清削之药，体质柔弱之人，如何经得起这般反复清泻？久治不愈，最终难免演变成虚劳。这实在是医者误治所致。因此医者面对此证，最应当详细审察病邪在表在里、新感久病等病因，通过脉象、面色、形体、气色等全面辨证。若能准确辨别病机，只需用六安煎、金水六君煎或柴陈煎之类方剂，不需多服便可痊愈。医术不精，这正是其中一大弊病。
关于干咳嗽证，朱丹溪认为：此乃火郁过甚所致，实为痰郁化火，邪气壅滞肺中。治疗当用苦梗开提肺气，再配合补阴降火之法。若久治不愈则成虚劳，须用倒仓法治疗，此证多见于不得志之人。我认为丹溪此说未必尽然。既然说是不得志所致，当属忧思内伤之证，岂能简单归为痰火为病？又岂是苦梗、倒仓等攻伐之法所宜？
干咳嗽之证，是因肺中津液不足，肺脏干涸所致。这显然是内伤亏损，肺肾之气不相交通，气不能生精，精不能化气，所以才会如此干涩。但需辨明有火无火，方能对症施治。若脏腑平和无火者，只因肺气虚损，必当先补其气，气足自能生精，宜用五福饮之类方剂主治。
若患者脏气偏寒，非辛温不能润燥，应当先补阳气，阳气充足自然能生阴液，宜用理阴煎或六君子汤等方剂主治。若兼有内热火旺之象，则需固护真阴，必先滋补肾水，肾水充足自然能制约虚火，宜用一阴煎或加减一阴煎，配合贝母丸等方剂主治。若对此证只知消痰开郁，必将导致元气愈加耗损，阴液日益亏虚，终成涸辙之鲋，难以救治。
刘河间曾辨析道：所谓“咳”，是指无痰而有声音，这是肺气受伤而失于清肃所致；所谓“嗽”，是指无声而有痰液，这是脾湿内动而生痰所致；所谓“咳嗽”，则既有痰又有声音，是因肺气受伤，又兼脾湿内动，咳与嗽并作而成。所谓脾湿，是指秋季感受湿邪，湿气积滞于脾。所以《内经》说：秋季伤于湿邪，冬季必定发生咳嗽。
秋季本应气候清肃，若反受邪气扰动，必致气机上冲而发为咳嗽，严重时更会引动湿邪而生痰饮。倘若湿邪在肝，医经称之为风痰；湿邪在心，医经称之为热痰；湿邪在脾，医经称之为湿痰；湿邪在肾，医经称之为寒痰。治疗应当随证施治。若是干咳无痰者，当用辛甘之品润肺，如蜜煎生姜汤、蜜煎橘皮汤之类方剂最为适宜。
若咳嗽兼有痰者，治疗当以化痰为先。化痰之法，必以理气为主，故用南星、半夏祛除痰饮则咳嗽自愈；用枳壳、陈皮疏利气机则痰饮自消。若痰多而能进食者，可用大承气汤轻下其痰；若痰多而不能进食者，则用厚朴汤疏导气机，此乃治疗之大法。
我观河间此论，认为治嗽当先治痰，故以南星、半夏之类为主药，似乎掌握了治嗽之法。其意以为嗽必因痰而起，故祛其痰则嗽自愈，然而此理未必尽然。大凡外感咳嗽，必因风寒而起，风寒袭肺则肺气不清，因而引发咳嗽，咳嗽发作而后生痰，此乃风邪痰嗽之根本，其本在于外感，并非外感之根源在于痰。
再如内伤咳嗽，必因阴虚所致，阴虚则津液枯竭、肺金失润，故而引发咳嗽；脾虚肾衰，因而生痰。此乃阴虚痰嗽之根本，其本在于内伤，并非内伤之根源在于痰。如今主张治嗽当先治痰，岂是探求病本之道？然而治疗外感咳嗽时，确实以二陈汤之类最为有效，这又是什么缘故呢？
南星、半夏、生姜、陈皮、枳壳之类药物，其味皆辛，辛味能入肺经，辛能散寒，寒邪消散则痰嗽自愈，这正是治本之法，而实际上并非专为治痰。若是内伤阴虚之咳嗽，则最忌辛燥之品，此类药物岂可轻易使用？
《内经》有言：肺喜辛味，可用辛味宣泄肺实，这是针对肺气壅实者宜用辛味。又言：辛味走散气机，气病者不可多食辛味，这是针对肺气虚弱者忌用辛味。药物气味宜忌之理，《内经》精妙运用如此，河间为何未能明察？却认为南星、半夏之类仅能治痰。难道仅治痰之标，便能治愈咳嗽之本吗？
杨仁斋说：肺主呼气，肾主纳气，肺为气之主，肾为气之根。凡咳嗽牵动全身，自觉气从脐下冲逆上行的，这是肾虚不能摄气归元，应当用地黄丸、安肾丸主治，不可只治肺脏，这就是“虚则补其子”的道理。
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