卷之二十一明集杂证谟
关于吞酸症状的经典论述：《至真要大论》指出，各种呕吐酸水、急泻下迫的症状，都属于热证。少阳经气偏盛时，会出现呕吐酸水、易饥的症状。
关于吐酸症状的辨证分析共有五条：对于吐酸这一症状，刘河间认为是热证，李东垣则认为是寒证。按理说医理应当明确统一，为何会出现如此分歧？难道医理可以因二人之说而随意改变吗？必定是其中一人的观点违背了医理。对此我不能不表明看法：我认为李东垣的观点正确，而刘河间的观点有误。
为何这样说呢？因为刘河间的观点实际上源自《内经》。《内经》说：“各种呕吐酸水、急泻下迫的症状，都属于热证。”所以刘河间在《病机》中都将这些症状解释为火证，并认为主张寒证的观点是错误的。但他不知道《内经》这一论述是从五运六气的角度概括病症表现，并非指所有呕吐泄泻都属于内热病证。
如果按照热证的说法，那么为何《内经》又说：“寒气侵袭肠胃，厥逆之气上冲，所以疼痛而呕吐”？又说：“太阳经气反复，心胃生寒，胸中气机不畅，吐出清水，并出现呃逆嗳气”。这些论述都说明呕吐也有因寒而起的，难道都是热证吗？
《内经》还指出：“太阳经气偏盛时，寒气侵入下焦，就会导致水泻。”这说明泄泻也有因寒而起的，难道也都是热证吗？由此可见，此处说热证，彼处又说寒证，岂不是自相矛盾？怎能没有错误呢？
其实《内经》的医理圆融通达、详尽完备，处处周全。所以会出现此处论述常规情况而彼处论述特殊变化的情况，此处说明顺证而彼处说明逆证的情况，此篇未尽之意在他篇补充的情况，以及总论病机所属而分论具体病症的情况。
这正是《内经》玄妙之处，所以难以完全参透。凡是善于研读《内经》的人，务必要领悟其理论源流，明察其分合变化。在广博处要能洞悉其千变万化，在精要处要能贯通其根本医理。能做到这样，才称得上是真正明达医理的人。
倘若不能领会《内经》的全部精要，而仅仅管中窥豹般了解一鳞半爪，又怎能完全掌握其中的奥妙呢？更何况还有人不明医理宗旨，违背常理妄加议论，错误引用经文来佐证自己偏颇见解的，这类情况更是不胜枚举，无暇一一辩驳。现在因为讨论前面两位医家的观点，所以一并论及，并将详细论述如下，请读者明鉴指正。
批驳刘河间关于吐酸理论的错误。刘河间认为：酸味是肝木的本味。由于火气过盛克制肺金，金不能制约肝木，导致肝气亢盛，所以产生酸味。就像食物受热后容易变酸一样。
有人说吐酸是寒证，这是错误的。之所以错误地认为是寒证，只是因为看到患者多因食用生冷硬物或粘滑食物，或过食冷物而导致嗳酸吞酸，所以庸医就主张用温补脾胃的方法治疗。他们哪里知道《内经》说：人体感受寒邪后，反而会表现为热证。所以凡是内伤冷物的，要么是阴盛阳虚而表现为寒证，要么是寒热相争导致肠胃阳气郁滞而化热，也有因内伤生冷而引发热证，通过发汗散热、热退身凉而痊愈的。
如果长期嗜酸不止，就不该用温药，而应当先用寒药攻下，再用凉药调理，使郁结消散、热邪退去，气机自然调和。这些都是刘河间的观点，我每次看到都不禁反复叹息。看他论述的病机，从火到金，从金到木，从木到脾，最终归结为酸证。若真要深究医理，这样牵强附会的推论也能自圆其说，那指鹿为马的事，又何愁找不到借口呢？
正因为他固执地认为吐酸属热证，才不得不如此牵强附会。而我认为吐酸属寒证，道理就完全不同。酸味虽属肝木之性，为何不说是因为火衰不能生土，导致脾气虚弱而肝邪乘虚侵犯，所以产生酸味呢？这样解释岂不是更合医理、更加简明？何必非要拐弯抹角地强作解人？
再说《内经》所言“人之伤于寒也，则为病热”，这是指外感寒邪的表证，寒邪在表则表现为三阳经的发热，待其传里，则形成阳明经的内热。怎能将内伤冷物导致的病症也归为热证呢？又岂有内伤冷物之症可以通过发汗来解除的呢？
即便是气血旺盛之人，偶然伤于生冷之物，若寒邪久留不去，郁而化热，这种情况或许存在，但怎能说是因为生冷之物反而导致热证呢？况且《内经》本是指外感而言，刘河间却用来论证内伤，这错误就更加明显了。
这不仅严重违背了《黄帝内经》的本意，更让后世医者以此为借口，其危害更是不堪设想。至于李东垣关于吐酸的论述则是正确的。他在《医学发明》中指出：《内经》所言“诸呕吐酸，皆属于热”，是指上焦感受外来邪气所致，因胃气不能耐受外邪故发呕吐。张仲景用生姜、半夏治疗此类病症，正是此理。
就杂病而言，呕吐酸水者，严重时酸水浸渍心窝，稍轻则仅吐出酸水，导致上下牙齿酸涩不能咬合，此时用大辛大热之药治疗必能见效。酸味主收敛之气，对应西方肺金旺盛。寒水为肺金之子，子能令母气充实，故用大咸大热之剂泻其子，再佐以辛热之药来泻肺金之实邪。《病机》将其当作热证来攻治，实属错误。
大凡杂病所致的心口泛酸，是因浊气不降、欲成中满之证，寒凉药物岂能治愈？这是李东垣的观点，我认为最为合理。只是他立论过于隐晦，如“收气”“西方金旺”“水为金子”等说法，常人难以理解，往往忽视其要义。即便朱丹溪也指出：东垣不说是外感风寒所致，却以收气立论，欲泻肺金之实；又说寒药不能治酸，而用安胃汤、加减二陈汤，方中皆含丁香，且无治疗热湿郁积之法，与《内经》本意未尽相合。
考察朱丹溪的治法，使用茱连丸、二陈汤，并说宜用炒吴茱萸顺其性而制之，这是反佐之法，必以黄连为君药主治。朱丹溪之意也主热证，正与李东垣相反，而欲用黄芩、黄连治疗吐酸，则不可不辨明。因此我以李东垣之说，试为阐释。所谓收气，即金气，也就是秋气。《内经》说：秋气始于上。阴气渐盛必始于秋季，因阳气将退；寒肃之气渐起必始于上部，因阳气日渐下降。
这里所说的“金旺”，并非指肺气充实，正是强调寒气过盛。所谓“子令母实”，是指寒邪聚于上焦，则收敛之气愈甚，故治疗当用咸热之剂以泻其子，这无非是扶助阳气、抑制阴气最为恰当的方法。朱丹溪未能领会其中深意，反而加以非议，这是为何？就如丁香，其气味辛香无毒，但凡中焦寒凝气滞者，最为适宜，又何必用“犯”字告诫，使后人畏之如虎？朱丹溪只知丁香不可轻用，却不知黄连、黄芩又岂是治疗吞酸证所宜轻用的药物？
然而这种说法虽有一定道理，却未尽完善，关于寒证热证的论述仍存疑问，现详细阐明如下。关于吐酸证，各家都说是热证，岂不各有依据？刘河间就曾说：如同饮食受热容易变酸。
戴原礼则说：如同谷肉置于器皿中，遇湿热则容易变酸。还有流传的说法：观察酿酒过程，温度低则酒味甘甜，过热则发酸，这不正说明酸味源于热吗？这些说法看似有理，令人不得不信。但凡这类似是而非的论断，正是如此。好比射箭之人，只要不偏离靶心太远，便自诩为高手。
殊不知若犯了“前后左右”西字偏差，还能称为善射吗？各家之说，也不过如此。何以见得？因为诊察疾病，应当以医理推究；推究医理，应当以真知为据。就像说饮食变酸是因热所致，似乎合乎常理，然而食物在锅中，若能煮化却不变酸，这正是因火力强盛而快速消化、不留积滞的缘故。
但若将食物盛于器皿中，必定久置才会变酸，这是因停滞积存而发酸，并非因热而酸。常见冷水浆久积之后，没有不变酸的，这难道是因热所致吗？实因不流通之故。又如说酿酒时温度过高会发酸，似乎也有道理，但必定要经过两三日之后，郁热不散，才会变酸，从未有刚加热时就立刻变酸的。
况且人的胃气本具温热之性，所以一日三餐入胃，都能即刻消化，这正是真阳火候的作用。若像酿酒那样，必须等待整日才能完成，那么一天不吃第二餐，胃气岂能不衰惫？如果必须像冷酿那样不酸才叫无火，那么饮食消化也要十天半月，这样胃中阳气岂不早己衰竭？
由此可见，胃气本应保持温暖，稍凉都不行。酒瓮本应保持透气，闷塞不可。所以酒瓮的发酵，怎能比得上胃气的迅速消化？而胃气的强健，又怎能与酒瓮的迟缓相同？这两者的性质差异，何止十倍？其道理不言自明，无需多辩。
况且人的饮食入胃，贵在迅速消化。若胃中阳气充足，运化如常，怎会生酸？若胃火不足，消化必然迟缓；食物滞留不化，就会逐渐变酸腐败，这正是食物败坏的开端。所以凡患吞酸之症者，大多伴有饮食不消的症状。
从饮食不消开始，必定逐渐发展为脘腹胀满、痞塞不通、泄泻等症状。这难道不是脾气虚弱、胃阳不足所致？若仍认为是火证，岂能不错？我从前在京城时，曾为一位官员治疗此症。我本欲用温药，他却坚称是热证，固执地以酿酒酸败之理与我争辩，最终被黄芩、黄连等寒凉药所误治而亡，至死未能醒悟。这难道不是前人错误说法导致的悲剧吗？
实在可悲啊！所以我说：人探究医理，贵在明察真相；若认识不清却固执己见，以致酿成大祸的，无非就是这类情况。这些似是而非的言论，实在不可不加以辨别。
关于胃酸上逆的症状可分为两种：一种是吞酸，表现为喉间嗳气时涌出酸水，如同醋液浸心般烧灼难忍，即俗称的“作酸”。此症病位在胃脘上端，患者常感酸水上泛而不得安宁。
另一种症状不像吞酸那样位置偏上，病位不在胃脘上部而在中焦胃脘之间，患者时常恶心呕吐，吐出物皆为酸水，称为吐酸，且伴有胃中水液停滞不化的表现。再有一种情况，患者本无吞酸吐酸等症状，只是偶尔呕吐时排出物或酸或苦，夹杂各种难闻气味，这都是肠胃中痰饮积聚所化，气味往往如此秽恶，这种情况的病位又在中脘以下。
然而当胃中浊物顺流下行时，人并无不适；若逆而上涌，则咽喉口腔便难以忍受。这三种情况中，病位在上脘和中脘的，都是脾胃虚寒、运化无力所致，治疗必须用温补之法。至于病位在下脘、偶尔呕吐酸苦的，则寒热证候皆有可能，只需根据具体症状治疗呕吐，呕吐止则酸苦之症自然消失。
尽管如此，这也是我为了阐明医理，不得不详细说明。若从实际病理来看，凡是胃气强健的人，怎会出现酸苦之症？之所以出现酸苦症状，必定是因为胃中停积不化所致。治疗时应当根据具体证候仔细辨别，若没有明显的热证热脉作为依据，却固执地认为是湿邪化热，不分体质强弱，一味使用寒凉药物，那就没有不误事的。
治疗吞酸吐酸，必须辨别虚实轻重与体质强弱。实证可先治标，虚证则必须治本。若患者胃气未衰、年富力强，因受寒或饮食积滞导致泛酸的，宜用行气消滞、温中平胃的方剂，如二陈汤、平胃散、和胃饮等方为主。
若中焦阳气稍弱而见寒象的，宜用加减二陈汤或橘皮汤；寒象较重的宜用温胃饮。若胃气轻微虚弱的，宜用藿香安胃散。这些都是治标的方法。至于脾胃气虚，或人到中年体质渐衰，饮食减少而时常吞酸吐酸的，只宜温补脾胃，可用理中汤、温胃饮、圣术煎等方为主，切不可使用寒凉伤胃或克伐元气的药物。
若因下焦虚寒、阴分不足，导致水湿上泛为酸的，最适合用理阴煎治疗。丹溪曾说：治酸必用吴茱萸，顺其酸味之性而制之，这是反佐之法。其实这并非顺其性，而是正治之法。
因为吴茱萸性热，最能温煦中下二焦；其味辛而苦，最能克制酸涩之味。若说这是反佐之法，实属误解。
以黄连为主药治疗吐酸，是朱丹溪的治法。查阅其医案记载，曾有一患者自觉酸块自胸中首冲咽喉，极为难受，丹溪用黄连浓煎后放凉，待酸块欲上泛时，令患者饮数滴即能降下。这是因为苦味具有沉降之性，酸得苦味便能下行，但这不过是扬汤止沸的权宜之计。若患者年富力强，偶因食积或酒湿停滞导致酸水上泛，或可暂用此法，未必会损伤胃气，且能引酸水下行，作为权宜之策未尝不可，但终究不是治本之道。
若患者体质稍弱，或因内伤、年老体衰而患吐酸的，切不可轻率使用黄芩、黄连等苦寒药再度损伤阳气。虽能暂时借苦降之力缓解症状，但胃气受损后病情必然加重，终至难以救治。对于呕吐清水之症，古法用二术二陈汤或六君子汤，本属正治之法。但我曾治疗水饮上泛之证，见患者自觉水气从脐下上冲，清水吐之不尽，用理阴煎治疗，效果极佳。因此上述三方，皆应斟酌选用。
若体表突然感受风寒，常会出现吞酸症状。这是因为风寒从呼吸而入，则脏腑之气与鼻相通；从经络而入，则脏腑俞穴与背部相连。所以一旦寒气入侵，胃中阳和之气被郁遏不畅，浊气随之停滞，立即出现吞酸，这显然是寒邪侵犯胃腑所致。如今以讹传讹的说法，都认为体表受风寒会导致内热郁结，以致酸味上冲、刺激心胸，这种说法何其荒谬。
因气郁化热之证，必是逐渐形成，或一日，或二日，而后郁滞化热。如今凡因受寒而吞酸者，无不是随寒邪入侵即刻发作，岂有顷刻间便成郁热之理？正因其非热证，故治疗之法，当以温暖肌表、使用香燥之药为宜，此乃“寒者热之”的正治之法。而持异论者必欲固执地称之为热证，故而强作解释。正所谓“道在近处却向远处求”。凡是此类谬误妄言，何尝不是如此？
薛立斋在论述古法时指出：吐酸与吞酸大致不同，吐酸是湿邪中生热，吞酸是虚热内郁，但根本都属脾胃虚寒，是病传变至后期的表现。所以《内经》将其归为火证，是从病症表现而言；李东垣认为是胃寒所致，则是从病本而言。凡患此症者，应先辨别是吐酸还是吞酸来施治，以固护本元为主。若误用寒凉药物，再伤胃气，就会犯“实实虚虚”之戒，使实证更实、虚证更虚。
若再诊察发现患者因脾气虚弱，导致饮食不能运化、浊气不能下降的，应当以六君子汤补养脾胃为主，稍佐越鞠丸以清中焦郁滞。正如李东垣先生所言：“邪热不能消化水谷”。若误将此证认作实热，而妄用寒凉药物，必定导致病情恶化。
治疗吞酸可选用以下方剂：二陈汤（和一）、六君子汤（补五）、和胃饮（新和五）、圣术煎（新热二五）、理阴煎（新热三）、橘皮汤（和十一）、藿香安胃散（热七一）、平胃散（和十七）、温胃饮（新热五）、加减二陈汤（和二）、理中汤（热一）、二术二陈汤（和西）、越鞠丸（和一五西）。
其他可备选用的方剂：术丸（和百十，主治宿食停滞）、半夏丁香丸（和百三十，主治寒邪凝滞）、安脾散（热六七，主治胃寒气滞）、倍术丸（热百西，主治水饮内停）、沉香降气散（和西十，主治气机郁滞）、茱连丸（寒一五三，主治湿热郁结）、丁香茯苓汤（热六三，主治温胃行滞）。
反胃这一病证，根本在于命门火衰。食物进入胃中，若胃中温暖、脾运强健，则饮食无不消化，怎会反吐而出？如今各家论述，有认为因痰饮所致，有认为因热邪引起。殊不知痰饮停滞，正是由于胃气虚寒；而完谷不化反吐而出，岂能还有热邪？看王太仆所言：内格呕逆，食不得入，是火气上逆；病呕而吐，食入反出，是命门无火。这一论断，确实说尽了其中道理。
然而命门无火的原因，还需分辨上、中、下三焦的不同情况。若寒邪在上焦，多表现为恶心，或泛泛欲吐，这是胃脘阳气虚弱所致。若寒邪在中焦，则食物不能消化，往往进食后停留在胃脘，或稍过片刻、或半日之后又吐出，这是胃中阳气不足的表现。若寒邪在下焦，就会出现朝食暮吐或暮食朝吐的现象，这是因为食物进入幽门后，命门之火不能温煦运化，所以停留时间较长才吐出，这是命门阳气衰微的缘故。因此治疗此证时，若不明病本所在，胡乱猜测用药，妄想取得疗效，自然难以见效。
治疗反胃的方法，应当辨别病程新久及致病原因。有的是因酗酒无度，损伤脾胃而酒湿内停；有的是因恣食生冷，损耗真阳；有的是因七情郁结，耗伤中气。总而言之，都是由于严重内伤，导致胃气受损所致。因此治疗此证，必须以扶助正气、健脾养胃为主。
对于新发病例，胃气尚未大伤，若确实存在饮食积滞，应当兼用消导之法；若有气机逆乱未调，应当兼用解郁之剂；若病程稍久，或体质素虚之人，则应当专事温补，不可标本兼治，更不可妄用峻下、消导、化痰等攻伐之剂，以免重伤胃气，导致病情恶化难以救治。
上焦虚寒而见轻微恶心呕吐者，以姜汤最为适宜，橘皮汤也可选用。若因气虚受寒导致恶心呕吐、饮食难进，宜用黄芽丸或橘皮干姜汤等方剂治疗。若寒痰壅盛者，宜选用小半夏汤或大半夏汤等方剂主治。
中焦虚寒而见食入反出者，宜用五君子煎、理中汤、温胃饮、圣术煎等方剂治疗。若胃气虚寒较重者，宜用西味回阳饮或黄芽丸主治。若兼有寒痰者，宜用六君子汤或理中化痰丸等方剂治疗。若水湿泛溢成痰者，宜用金水六君煎主治。若胃寒不甚而微虚兼有气滞者，宜用五味异功散主治。
下焦虚寒而见朝食暮吐，或食入多时反出者，其病根在肾阳不足。若不温补命门以生脾土，则火衰不能运化，脾土失于温养，犹如锅底无火，难以腐熟水谷，终难见效。宜用六味回阳饮，或人参附子理阴煎，或右归饮等方剂治疗。此乃屡试不爽的良法，不可忽视。
反胃初发而体质壮实者，可先予清理解郁。如二陈汤、橘皮半夏汤等方，皆能化痰顺气；平胃散、不换金正气散、五苓散等方，皆可祛湿消滞；半夏干姜散、仲景吴茱萸汤、橘皮汤等方，皆能散寒止呕。但此法仅适用于确有邪气阻滞者。若病程稍久、胃气己虚者，则不宜使用此类攻伐之剂。
反胃之证常见大便闭结，此因上逆不降导致下窍不通。然而下窍不通，又岂非上焦气化失司所致？究其根本，实因脾胃气虚，运化失职，不能生血，以致阴血枯涸于下，故而形成便结不通之证，此乃真阴枯竭之候。必须使血气逐渐充盈，脏腑得以濡润，方为治本之法。若只顾眼前之效，妄用攻下通便之剂，虽可暂得通利，却使真阴愈加耗竭，终非良策。
因此治疗此证时，若见阴虚兼寒者，当以温补阳气为主，并重用当归、肉苁蓉、韭汁、姜汁之类药物；若阴虚兼热者，则应以滋阴为主，并加入乳汁、童便、酥油、蜂蜜、猪脂及动物血等滋养之品。然而此类证候治疗见效最慢，切不可急于求成，若不耐心调理数月，断难痊愈。若见大便干结如羊粪，或年老患此病者，则尤为难治。
因酒湿伤脾导致反胃者，宜用葛花解酲汤治疗。若湿邪郁久化热，出现胃火上冲之症，则宜用黄芩汤或半夏泻心汤等方剂主治。
张仲景论述共三条：病人脉象数，数脉主热，本应能食易饥，却反而呕吐，是何原因？医家解释道：这是因为发汗过度，导致阳气虚弱，膈气不足，故而脉象见数。此数脉乃虚热之象，并非实热，故不能消化食物，实因胃中虚冷所致。若见弦脉，亦属虚象，表明胃气衰败，出现朝食暮吐之症，终成胃反病。
寒邪聚于上焦，医者误用攻下之法，致使脉象反见弦脉，此乃虚证之象。趺阳脉浮而涩，浮脉主虚，涩脉主脾伤。脾脏受损则运化失职，出现朝食暮吐、暮食朝吐、宿食不化之症，此即胃反病。若脉象紧而涩，则此病难治。
《巢氏病源》指出：营卫俱虚，气血不足，导致水饮停聚胃脘，使脏腑虚冷。脏腑虚冷则脾失健运，脾不运化则宿食难消，胃气上逆遂成反胃之症。其症状表现为朝食暮吐、暮食朝吐，心下部坚硬胀大如杯，并伴有寒热往来之象。
病情严重者进食后立即呕吐，其脉象紧而弦。紧脉主寒，弦脉主虚，虚寒相合，故食入即吐，称为反胃。戴原礼说：翻胃证若属血虚，脉象必数而无力；若属气虚，脉象必缓而无力。若气血俱虚，则口中多涎沫，若见大量涎沫涌出者，预后不良。
若属热证，则脉象数而有力；若属痰证，则脉象滑数。这两种情况尚可医治。血虚者，以西物汤为主方；气虚者，以西君子汤为主方。热证当以清热解毒为主，痰证则以二陈汤为主方。
另有一方：取甘蔗汁二分，姜汁一分，调和均匀，每次服用半碗至一碗，每日三次，可止吐。另有一方：使用人参，详见呕吐门。灸法：取上脘、中脘、下脘三穴，各灸十西壮；天枢穴灸二十一壮。
治疗反胃的方剂如下：理中汤（热一）。橘皮干姜汤（热五五）。黄芽丸（新热二一）。西味回阳饮（新热一）。西君子汤（补一）。右归饮（新补三）。人参附子理阴煎（新热三）。小半夏汤（和八）。温胃饮（新热五）。圣术煎（新热二五）。五君子煎（新热六）。六君子汤（补五）。
治疗反胃的方剂还包括：六味回阳饮（新热二）。五味异功散（补西）。橘皮汤（热五六）。金水六君煎（新和一）。二陈汤（和一）。理中化痰丸（热八）。平胃散（和十七）。豕膏（新因二九）。半夏泻心汤（寒二八）。半夏干姜散（热五三）。不换金正气散（和二一）。
治疗反胃的方剂还包括：大半夏汤（和十）。五苓散（和一八二）。橘皮半夏汤（和十三）。黄芩汤（和一九八）。葛花解酲汤（和一二西）。吴茱萸汤（热一三七）。其他备用方剂：独参汤（补三五）。丁香半夏丸（和一九二，主治胃寒）。丁附散（热六二，主治胃寒）。甘露汤（热七三，安胃）。丁香煮散（热六一，主治胃寒）。
治疗反胃的方剂还包括：二汁饮（和一二三）。大七香丸（和一三一，主治寒气）。茯苓泽泻汤（热七西，主治反胃口渴）。胃爱散（热七十，主治虚寒）。关于噎膈的经典论述：《阴阳别论》指出，一阳发病，可传变为膈证；三阳郁结，称为膈证。《邪气藏府病形篇》说：脾脉微急会导致膈中证，表现为饮食入胃后随即吐出，并伴有涎沫。
《大奇论》说：胃脉沉而鼓动艰涩，胃部外侧脉象鼓大，心脉细小坚硬急促，这些都会导致膈证，并引发半身不遂。《通评虚实论》说：膈证导致上下气机闭塞不通，这是因突然遭受重大忧患所致。
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