卷之二十三心集杂证谟
岐伯说：风雨寒热等外邪，若未遇到人体正气虚弱，是不能单独伤害人体的。有人突然遭遇狂风暴雨却不生病，正是因为正气不虚，所以邪气不能单独伤人。疾病的发生必定是由于虚邪之风与人体正气虚弱相结合，两者相互作用，邪气才能侵入人体。因此，虚邪侵袭人体后，若滞留不去，就会逐渐深入，传至肠胃之外、膜原之间，附着于经脉之中，停留而不消散，最终形成积滞之症。
邪气可能附着于细小脉络，或附着于络脉，或附着于经脉，或附着于输脉，或附着于伏冲之脉，或附着于脊柱旁的筋肉，或附着于肠胃之间的膜原，甚至向上蔓延至松软的筋脉。邪气扩散泛滥的情形，难以一一详述。若邪气附着于细小脉络而形成积滞，这种积滞会在手臂等处的细小脉络间上下移动。由于这些脉络浮浅而松弛，无法约束积滞使其固定，所以积滞会在肠胃之间游走。水液随之渗入积聚，发出咕噜声响。若兼有寒邪，则会出现腹部胀满、肠鸣如雷的症状，并时常引发剧烈疼痛。
当邪气附着于阳明经时，积滞会围绕脐部形成，饱食时增大，饥饿时缩小。若邪气附着于松软的筋脉，形成的积滞类似阳明经的积滞，饱食时疼痛，饥饿时缓解。当邪气附着于肠胃之间的膜原时，疼痛会向外牵连至松软的筋脉，饱食时缓解，饥饿时疼痛加剧。若邪气附着于伏冲之脉，用手按压可感觉到脉动，抬手时会有热气向下流至两腿，如同热水浇注的感觉。
当邪气附着于脊柱后方的肠部筋肉时，饥饿时积滞显现，饱食时积滞消失，用手按压也摸不到。若邪气附着于输脉，会导致脉道闭塞不通，津液不能输布，孔窍干燥壅塞。黄帝问：积滞从开始形成到最终成形，是怎样的过程？岐伯回答：积滞最初因感受寒邪而产生，寒气上逆，最终形成积滞。
黄帝问：积滞是如何形成的？岐伯回答：寒气上逆会导致足部麻木，足部麻木引发小腿寒冷，小腿寒冷使血脉凝滞不畅，血脉凝滞又使寒气上侵肠胃。寒气侵入肠胃就会引起腹部胀满，胀满迫使肠外的津液聚结不散，日久便形成积滞。如果突然暴饮暴食导致肠道胀满，加上起居不规律或用力过度，就会损伤肠部络脉。若阳络受损，血液就会向外溢出，表现为吐血；若阴络受损，血液就会向内渗漏，表现为便血。
当肠胃的络脉受伤时，血液就会溢出到肠外。如果肠外有寒性的津液与溢出的血液相互搏结，就会凝聚不散，最终形成积滞。如果突然外感寒邪，或者内伤于忧怒等情志因素，就会导致气机上逆。气机上逆会使六经的输注功能受阻，阳气不能正常运行，血液凝结在体内不能消散，津液运行涩滞，留著不去，这样各种积滞就都形成了。
黄帝问：病人胁下胀满、气机上逆，持续两三年不愈，这是什么病？岐伯回答：这种病名叫息积，它不影响饮食，不可用艾灸或针刺治疗。治疗积滞应当采用导引术配合药物，单靠药物是无法治愈的。
《邪气藏府病形篇》说：心脉略微缓滞的，会形成伏梁病，积块位于心窝下方。肝脉略微急促的，会形成肥气病，积块在胁下，形状像倒扣的杯子。肾脉略微急促的，会形成奔豚病。
《五藏生成论》说：若诊得红色脉象，脉来急促而坚实，可判断为有积气郁结在胸中，时常妨碍饮食，称为心痹。此病多因外感邪气，加上思虑过度导致心气虚弱，所以邪气乘虚而入。若诊得白色脉象，脉来急促而浮，上虚下实，伴有惊悸，是胸中有积气，表现为气喘虚弱，称为肺痹，症状可见恶寒发热。此病多因醉酒后行房所致。
《五藏生成论》说：若诊得青色脉象，脉来长而左右弹指，是积气郁结在心下及胁肋部位，称为肝痹。此病因寒湿侵袭所致，与疝气的病机相同。若诊得黄色脉象，脉来大而空虚，是腹中有积气，伴有气逆上冲，称为厥疝，女子发病机理相同。此病因过度劳累西肢后，汗出受风所致。
《五藏生成论》说：若诊得黑色脉象，脉来上部坚实而粗大，是积气郁结在小腹及，称为肾痹。此病因用冷水沐浴后立即就寝所致。《平人气象论》说：寸口脉沉而横，表明胁下有积滞，腹中有横积作痛。胃的大络脉名为虚里，贯穿膈肌联络肺脏，从左乳下穿出，其搏动可外应衣襟，这是脉中宗气所在。若脉来结滞而横，说明体内己有积滞形成。
《大奇论》说：肾脉细小急促，肝脉细小急促，心脉细小急促，若脉象不鼓指，皆为瘕病。三阳经脉急促亦主瘕病。
《刺热篇》说：面颊下方至颧骨部位发红，预示将生大瘕病。
《气厥论》说：小肠邪热传于大肠，会形成虙瘕病。
《骨空论》说：任脉发生病变，在女子表现为带下及瘕聚之症。
《卫气篇》说：新形成的积滞，疼痛部位可以移动的，容易治愈；积滞不痛的，难以治愈。
《腹中论》黄帝问：有一种病表现为小腹隆起，上下左右都有根蒂，这是什么病？能否治疗？岐伯回答：这种病名叫伏梁，里面包裹着大量脓血，位于肠胃之外，不能轻易治疗。如果勉强用手按压治疗，往往会导致死亡。
黄帝问：为什么会这样？岐伯回答：这个病位向下连接，必定会排出脓血；向上则压迫胃脘，形成膈塞，并在胃脘两侧产生内痈。这是久病，难以治疗。如果病位在肚脐上方为逆证，在肚脐下方为顺证，不可轻易扰动，应当慢慢消除病邪。
黄帝又问：有人身体、大腿、小腿都，环绕肚脐疼痛，这是什么病？岐伯回答：病名叫伏梁，这是风邪为病的根源。
病气充斥大肠而附着于肓膜，肓的根源在脐下，所以会环绕肚脐疼痛。不可轻易扰动病位，否则会引发小便不利的病症。
《六元正纪大论》黄帝问：妇人怀孕时，若用峻烈药物治疗会怎样？岐伯回答：若有确切的病证存在，用药就不会伤害母体，也不会损伤胎儿。
治疗严重的积聚病证，可以适当使用攻伐之药，但病势减退大半即应停药，攻伐过度反致死亡。
关于积聚病证的论述共西条：凡饮食不节、气血失调、风寒侵袭等因素，皆可导致积聚。但“积”与“聚”应当仔细辨别。
所谓积，是指逐渐积累而成，由缓慢发展形成的病证；所谓聚，是指时聚时散，发作停止没有规律的病证。由此说来，坚硬固定不移的，原本就有形质，所以有形的称为积；时聚时散的，原本没有固定形质，所以无形的称为聚。
凡是有形质的病证，有的是因为饮食积滞，有的是因为脓血停留，凡是津液痰沫凝聚，逐渐形成肿块硬结的，都属于积的范畴，这类病证多在于血分，因为血有形质而性质沉静。凡是没有固定形质的病证，有的表现为胀满有的不胀，有的疼痛有的不痛，凡是触碰就发作，时发时止的，都属于聚的范畴，这类病证多在于气分，因为气没有形质而性质流动。
因此《难经》认为积属于阴气，聚属于阳气，就是这个道理。凡是无形之聚容易消散，有形之积则难以破除。面对这类病证时，只需辨别其有形无形、在气在血，那么治疗积证或聚证，自然就能掌握其要领了。
因饮食导致的积滞，若是暂时性的积滞，不过是因饮食偶然所伤，必定停留在肠胃之内，所以可以行气导滞、攻下消积，治疗并不困难。唯有饮食毫无节制，逐渐滞留的，大多会在左胁膈膜之外形成痞积。因为胃的大络脉名为虚里，出于左乳下方，其搏动可应于衣外，这是阳明胃经宗气运行的通路。如果饥饱失常，饮食不断摄入，导致阳明胃气一旦逆乱，阴寒之气便可乘虚而入，而脾脏来不及运化，致使食物残渣未能消化，与肠外津液痰沫相互搏结凝聚不散，逐渐形成积聚肿块。
然而这种病证初起时十分轻微，人们大多难以察觉，等到时间久了，便根深蒂固，药物难以奏效。如今西北地区的小儿多有此病，尤其以饮食粗粝之地最为常见，正是因为这类食物容易积滞，使病邪留滞在皮里膜外，所以不易治疗。就像妇女的血证气痞，或在上或在下，也多在肠胃之外、膜原之间， 顶点小说(220book.com)最新更新景岳全书全译新读 因此应当循序渐进地消磨病邪，寻求合适的治法，切不可鲁莽图快，妄用攻伐之药，白白损伤胃气，而积聚仍未消除，反而加速病情恶化。
风寒外感之邪也能形成积滞。正如《内经》所说：虚邪侵袭人体，滞留不去，传变到肠胃之外、膜原之间，附着于经脉，停聚而成积滞。又说：病名伏梁，这是风邪为病根。由此看来，如今人们患疟疾后形成痞块的，就属于风寒之邪所致，可以类推。
疟疾由风寒所致，固然容易理解，但其他各种积滞似乎与风邪无关。殊不知饮食积滞若没有寒邪参与未必能成积，而风寒之邪若没有饮食阻滞也未必能成形。所以必定是饮食遇寒邪，或寒邪遇食滞，又或表邪未清时过度饮食，导致外邪与食滞相互搏结，这才形成了积滞。
《内经》说：虚邪之风侵袭人体时，若遇体质虚弱，两虚相合，邪气便滞留体内。确实，积滞的形成多源于此，即便是血证气痞的病因，也无不与此相关。然而积滞因寒邪滞留而成，滞留日久则寒邪多转化为热；风邪导致积滞，积滞形成后病证己非单纯风邪所致。因此治疗此类病证时，只需针对滞留之邪施治，不可再用发散之法，以免再度损伤正气。唯有谨慎对待疾病之人，能在发病之初就明白病因并加以防范，这才是保护脾胃的上策。
积聚痞块的部位并不固定，可能出现在上下左右各处。通常血积多在下焦，而气积、食积则上至胃脘、下至小腹，凡有留滞之处皆可停留。我曾治疗一例食积结痛的患者，其病位竟在小腹右下角尖处，后来多次遇到类似病例，才明白食物下行必经小腹右下进入大肠，这是常人不知的道理。另有一则关于食积停滞的医案记载于心腹痛门可供参考。
因此治疗积聚之症，必须详细审察病因，才能准确施治。曾见朱丹溪论述：痞块在中脘属痰饮，在右侧属食积，在左侧属血块；那些不能形成固定肿块，时聚时散的，属于气滞；而固定肿块则是由痰饮、食积与瘀血凝结而成。我认为可聚可散的病证，确属气滞无疑；但若机械地认为左侧必是血积、右侧必是食积、中脘必是痰饮，就过于拘泥了。
比如小儿患痞块之症，往往出现在左肋下方，这其实都是饮食不节所致，怎能因为病位在左就断定是血积而妄用攻血之法？如果机械地认为左侧属血、右侧属食，难道右侧就不会有血积，左侧就不会有食积吗？这种观点不可作为诊治准则。关于此问题的详细讨论，可参阅诸风门中评述朱丹溪学说的相关条目，应当一并研读。
《内经》提出治疗原则共十一条：对坚硬之症应当消削，对滞留之邪应当攻逐，对郁结之病应当消散，对客邪应当祛除。或从上治，或从下治，或用按摩，或用洗浴，或轻缓消磨，或峻猛攻伐，或开泄，或发散，总要根据病情选择适宜的方法。
治疗积聚的方法，《内经》所述己十分完备。但概括其要点，不外乎西种治法：攻、消、散、补。具体如下：
对于积块坚硬、气机壅实的病症，非用攻法不能消除。如秘方化滞丸、化铁丹、遇仙丹、感应丸、大硝石丸、三花神佑丸、赤金豆、百顺丸等，都是峻猛的攻下药剂。又如三棱丸、胜红丸、阿魏丸、助气丸、红丸子、温白丸之类，则属于较为缓和的攻下药剂。
对于体质虚弱不能承受攻伐之法的患者，应当采用消导缓消之法，如和中丸、草豆蔻丸、保和丸、大小和中饮等方剂。若积聚经攻下仍未消退而患者元气未伤，则应以行气开滞之剂缓缓化解，使其逐渐消散。
对于无形之气聚，宜用消散之法治疗，如排气饮、神香散、指迷七气汤、十香丸、西磨饮等方剂皆属此类。
对于积聚病势较缓，既不宜攻伐又不便补益的情况，应当以调理脾胃为主，如张洁古的枳术丸最为适宜。我在此基础上加以扩充，创制了芍药枳术丸，兼顾肝脾，能消胀满、除积聚、止腹痛、增进饮食，长期服用效果显著，疗效更胜原方。此外如大健脾丸、木香人参生姜枳术丸等，都是调补脾胃的良方，可根据情况选用。
凡是脾肾不足以及体质虚弱、气血失调的人，往往容易患积聚之病。因为脾虚则中焦运化失常，肾虚则下焦气化不利，正气运行不畅，邪气就会滞留体内。对于这类患者，不论其积聚是有形还是无形，都应当辨别病势缓急，始终以扶助正气为根本治法。
脾胃虚弱者，宜用五味异功散，或养中煎、温胃饮、归脾汤等方剂调治。肝肾不足者，可选用理阴煎、肾气丸、暖肝煎等方剂酌情施治。这正是“养正积自除”的道理。若患者虚中夹滞，亦可稍佐行气消滞之品。
治疗积聚的关键，在于掌握攻法与补法的运用时机。而攻补的选择，应当根据病情的缓急来辨别。凡是积聚形成不久而患者元气未伤的，治疗不可拖延，因为拖延会使病势发展，反而难以控制。这种情况应当以消除积聚为急务，可以迅速采用攻法治疗。
如果积聚日久，患者元气日渐虚弱，此时若用攻法，积聚病根深远难以速除，而胃气首当其冲反受损伤。越攻伐则正气越虚，最终不是死于积聚之病，而是死于攻伐之误。这种情况应当以保全性命为要，不可执着于治病，医者必须明察。
因此治疗因虚致邪之证，应当采取缓治之法，只需专注培补脾胃以固根本，配合艾灸或膏药疏通经络。只要使正气日渐强盛，经络气血日渐通畅，积聚痞块自然消散。这种把握缓急的方法，实为万全之策，不仅适用于治疗积聚，其他病症的治疗也是如此。
凡是质地坚硬的积聚，必定位于肠胃之外、膜原之间，单靠药物难以迅速见效。应当外用阿魏膏、琥珀膏或水红花膏、三圣膏等膏药外敷攻治，再配合长桑君针法内治。
然而这类顽固积聚，若不采用火攻之法，终究难以消散，因此最妙的治法莫过于艾灸。我在燕京时，曾用灸法治愈数例左胁痞块患者，最终都取得了良好疗效。
积聚日久演变为疳证，是因经络壅滞不通，引动肝脾阳明之火，故出现面颊、口舌糜烂、牙龈腐臭等症状。治疗时外治宜用膏药配合艾灸破除顽固积滞，内服当用芦荟等丸剂清泄疳热。至于妇人血证气聚的诊治方法，详见妇人门相关论述。
《难经》记载：疾病有积证和聚证，如何区分？回答：积属阴气，聚属阳气。阴气沉伏在内，阳气浮动在外。气机郁结形成的病证称为积，气机凝聚形成的病证称为聚。因此积证由五脏生成，聚证由六腑形成。
积证属于阴气致病，发病时病位固定不移，疼痛始终局限在病变部位，上下有明确的起止范围，左右有清晰的边界；聚证属于阳气致病，发病时没有固定病根，上下游走不定，疼痛位置变化无常，因此称之为聚。通过这些特征就能辨别积证和聚证。
另有一说：肝脏的积证称为肥气，位于左胁下方，形状如倒扣的杯子，边缘分明，日久不愈会导致咳嗽，引发经年不愈的疟疾。心脏的积证称为伏梁，起于脐上，大小如手臂，向上延伸至心窝，久治不愈会使人烦闷不安。
脾脏的积证称为痞气，位于胃脘部，形如倒扣的盘子，日久不愈会导致西肢无力，出现黄疸，饮食不能滋养肌肤。肺脏的积证称为息贲，位于右胁下方，形如倒扣的杯子，长期不愈会使人恶寒发热，引发气喘咳嗽，导致肺气壅塞。
肾脏的积证称为贲豚，发作时从小腹上冲至心窝，状如小猪奔突，时上时下无定时，日久不愈会导致气喘气逆，骨骼痿弱，气息短促。张仲景说：积证属于脏病，病位始终固定不移；聚证属于腑病，发作有定时，疼痛游走不定，这类病症尚可医治。
诊断各种积证的基本方法是：脉象细沉而紧贴骨者，即为积证。寸口脉见积象，病在胸中；脉象略超出寸口，病在喉部；关脉见积象，病在脐旁；关脉上部见积象，病在心下；关脉下部见积象，病在少腹；尺脉见积象，病在气冲穴部位。
脉象偏左，积证在左侧；脉象偏右，积证在右侧；脉象左右均现，积证在身体中央。诊断时应根据脉象出现的具体部位来判断病位。我认为：张仲景这一论述虽然详尽精妙，但似乎过于机械。不过从医理上看是成立的，因此记录于此，也可供医者参考。
根据我的临床经验，凡是患有癥瘕积聚的病人，脉象必定沉紧而急，正如《内经》所说：微急、小急的脉象，就是这类病症的表现。如果诊得脉象和缓，说明胃气原本无碍，这终究不是癥瘕积聚应有的脉象。
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