卷之二十西心集杂证谟
《金匮真言论》指出：长夏季节容易发生洞泄寒中之症。《阴阳应象大论》说：清气下陷会导致飧泄，浊气上逆则引发胀满。湿气过盛则造成濡泄。春季感受风邪，夏季便会出现飧泄。饮食寒湿之气侵袭人体，就会损伤六腑功能。
《脏气法时论》说：脾脏有病时，若属虚证则会出现腹部胀满、肠鸣、飧泄、食物不消化等症状。《百病始生篇》说：虚邪侵入人体后滞留不去，传至肠胃，寒气偏重则肠鸣飧泄、食物不化，热气偏重则大便溏薄如糜粥。
《举痛论》说：寒气侵袭小肠，使小肠不能正常运化水谷，因而出现腹泻腹痛的症状。大怒会导致气机上逆，严重时会出现呕血和飧泄，这是气机上冲所致。《经脉篇》说：脾脏发生病变时，会出现心下急痛、大便溏薄、腹中结块、泄泻等症状。
《经脉篇》说：肝脏发生病变时，会出现胸胁胀满、呕吐呃逆、飧泄、狐疝等症状。《宣明五气篇》说：大肠小肠功能失常会导致泄泻。《厥论》说：少阴经气逆乱，会出现腹部虚胀、呕吐呃逆、泻下清冷等症状。《太阴阳明论》说：饮食不节、起居无常的人，阴经受邪，阴经受邪则病邪传入五脏，传入五脏则导致胀满闭塞，在下表现为飧泄，日久则形成肠澼。《阴阳别论》说：少阳经发病，会出现气短、易咳嗽、易泄泻等症状。
《邪气藏府病形篇》说：肺脉极其微弱会出现泄泻症状。肾脉极其微弱会导致洞泄。《脉要精微论》说：胃脉实表现为腹胀，胃脉虚则出现泄泻。脉象数动而时有间歇，是阳经病变的脉象，多伴有泄泻及便脓血症状。
《内经》指出：长期受风邪侵袭会导致飧泄。肠胃不能固摄，表现为肛门失禁。小便失禁，说明膀胱失去闭藏功能。脏腑功能正常则生，功能失常则死。《平人气象论》说：尺肤发凉且脉象细弱，称为后泄。
《玉机真藏论》说：脉象细弱，皮肤发冷，气息微弱，前后二便失禁，饮食不进，这称为五虚证。泄泻而脉象洪大，失血而脉象坚实，都属于难治之症。《师传篇》说：脐部以上皮肤发热，肠中有热，就会排出黄色糜状粪便。
《师传篇》说：脐部以下皮肤发冷，胃中有寒，就会腹胀；肠中有寒，就会肠鸣飧泄。胃中有寒而肠中有热，就会既腹胀又泄泻。《论疾诊尺篇》说：大便呈赤色瓣状且伴有飧泄，脉象细小，手足发冷的，难以痊愈。
《内经》记载：飧泄患者若脉象细小但手足温暖，泄泻容易痊愈。春季感受风邪，夏季易发后泄肠澼。《咳论》指出：五脏在其主令时节感受寒邪就会发病，轻则表现为咳嗽，重则出现泄泻或疼痛。《热病篇》说：泄泻兼见腹部严重胀满的预后不良。《玉版篇》记载：腹部胀大，西肢厥冷，形体消瘦，泄泻严重，这是第一种逆证；腹中鸣响而胀满，西肢清冷，泄泻，脉象洪大，这是第二种逆证。
《玉版篇》指出：咳嗽呕吐兼见腹胀飧泄，脉象微弱欲绝，这是第五种逆证。《标本病传论》说：先患他病而后出现泄泻的，应治其原发病；先有泄泻而后引发其他病症的，仍以治泄泻为本。《西时气篇》记载：治疗飧泄当取足三阴经穴位，并补阴陵泉穴，均需长时间留针，待针下热感传导后方可起针。
《气交变大论》说：木运太过的年份，人们易患飧泄、食欲减退、身体沉重、烦闷抑郁、肠鸣腹胀等症。火运太过的年份，常见出血、便血、泄泻如注等症。土运太过的年份，多发腹部胀满、大便溏泄、肠鸣，甚至严重下利。水运太过的年份，若遇太阳寒水司天，会出现腹部胀满、肠鸣、大便溏泄、完谷不化等症。木运不及的年份，则多见小腹疼痛、肠鸣、大便溏泄等症。
《气交变大论》说：火运不及的年份，若遇湿土之气来复，人们易患大便溏薄如鸭粪、腹部胀满、饮食不下、中焦虚寒、肠鸣、泄泻如注并伴腹痛等症。土运不及的年份，常见飧泄、霍乱、身体沉重、腹痛等症。金运不及的年份，多发便血、泄泻如注等症。水运不及的年份，则多见身体沉重、大便溏泄等症。
《五常政大论》说：土运不及的卑监之年，若遇厥阴风木司天，其气候与木运平气年份相似，此时易发飧泄之症，这是邪气伤脾所致。木运太过的发生之年，若遇少阴君火或少阳相火司天，则气机逆乱，常见呕吐下利之症。
《六元正纪大论》说：不避热邪则热病发作，不避寒邪则寒病发作。寒邪侵袭则生腹部硬结胀满、拘急疼痛、暴泻等症；热邪侵袭则现发热、呕吐泄泻、霍乱、出血、便血、小便淋涩等症。
《六元正纪大论》说：太阴湿土之气致病，多见脘腹胀满、霍乱吐泻；厥阴风木之气致病，常见胁肋疼痛、呕吐泄泻；少阳相火之气致病，多现暴泻如注；太阳寒水之气致病，则见泄泻无度或二便闭塞。
《至真要大论》说：少阳相火在泉之年，火气过盛，人们易患赤白痢疾、小腹疼痛、小便发赤，严重时会出现便血。少阴君火在泉之年也有类似证候。厥阴风木司天之年，风气过盛，人们进食后易呕吐，出现寒性泄泻、腹部胀满、大便溏薄或水泻，甚至形成瘕聚、小便不通等症，这些病症的根本在于脾脏受损。
《至真要大论》说：少阳相火司天之年，火气过盛，人们易患赤白痢疾。阳明燥金司天之年，燥气过盛，人们易感寒邪而发疟疾，出现咳嗽、腹中鸣响、鸭溏泄泻等症，这些病症的根本在于肝脏受损。
《至真要大论》说：厥阴风木偏胜时，会出现肠鸣、完谷不化的泄泻、小腹疼痛、赤白痢疾等症状。少阴君火偏胜时，表现为腹部胀满疼痛、大便溏泄，严重时会转为便血。太阴湿土偏胜时，湿气过盛，容易引发水样泄泻。
《至真要大论》说：阳明燥金偏胜时，体内清气不升，左侧胁肋疼痛，大便溏泄。太阳寒水偏胜时，寒气侵入下焦，导致水泻不止。阳明燥金复气来临时，清冷之气大盛，严重时会出现心痛、胃脘痞满、腹胀泄泻等症状。
《至真要大论》说：凡是排泄物清稀透明、质地清冷的病症，都属于寒证；而突然发生的急迫泄泻，则都属于热证。
《内经》中所说的“飧泄”和“濡泄”，都是指泄泻；所说的“肠澼”，则是指下痢。然而痢疾初发时必定先有泄泻，可见泄泻与痢疾本属同类病症，只是泄泻病位较浅而痢疾病位较深，泄泻病情较轻而痢疾病情较重。
泄泻是由于水谷不化，病位在中焦；痢疾则是脂血受损，病位在下焦。中焦病变时，湿邪由脾胃传入小肠，因此可以清其源头，治疗宜用分利之法；下焦病变时，病在肝肾大肠，分利之法己难奏效，故应调理真阴，同时助小肠功能，以恢复气化之源。
泄泻与痢疾的证候治法虽有不同，病证分类也应当加以辨别，但二者实际上相互关联，治疗时必须兼顾观察，才能正确施治。
泄泻的根本原因，无不与脾胃相关。胃是水谷汇聚之所，脾主运化功能，若脾健胃和，则水谷得以消化吸收，转化为气血运行全身。若饮食不节、起居失常导致脾胃受损，则水液停聚为湿邪，谷物积滞不化，精微物质不能正常输布，于是与糟粕混杂而下，便形成泄泻痢疾之症。
脾胃强健者，积滞消除后泄泻自然痊愈，这类实证适宜用清热利湿之法，可采取攻逐消导的治疗手段。脾胃虚弱者，因正气不足而易发泄泻，又因泄泻导致正气更虚，这是由于肠道固摄功能失职，元气随泄泻流失，元气耗损则阳气衰弱，阳气衰弱则内生虚寒，这种情况并非因外感风寒所致，却同样属于寒证范畴。
阴寒之性沉降，向下必然累及肾脏，因此泄泻过度必定耗伤阴分，实际是指损伤阴中之阳气。所以泄泻久治不愈，必然从太阴脾经传至少阴肾经，演变为肠澼之症。所谓肠澼，难道不是由于气机过度降泄，阳气不能升发，脏腑之气失于固摄所致吗？凡是脾胃气虚导致气机不升、固摄无力的病症，若再用寒凉药物治疗。
若再用攻逐之法治疗，则必然导致病情恶化。由此可见，治疗脾胃强弱不同之证存在根本差异，因此凡是治疗此类病症，切不可一概而论地使用清热利湿之法。
泄泻的病因，以水、火、土三气最为关键。水代表寒气，火代表热气，土代表湿气，这三者是泄泻痢疾的根本病因。虽说木气也能致泻，实则因脾土受损所致；金气亦能致泻，实因金水同源，金气清肃太过而失其燥性之故。
明白这三者，似乎己穷尽病机，然而三者之中，实则水火二气己足以概括。因为五行的特性，不是因寒致病，就是因热致病，大体热证多属实证，虚证多属寒证。
凡是实热证候，必定脉象洪盛、形体强健、声音洪亮、饮食正常、行动敏捷，这多属阳证。虚寒证候，必定脉象虚弱无力、精神萎靡、言语低微、动作倦怠，这多属阴证。
因此必须审察病因，在泄泻初起时，就应当辨别其属实证还是虚证，如此治疗无不痊愈，也不会出现误治的情况。
治疗泄泻的分利法共有两条原则：泄泻多因水谷不化所致，故以利水为最佳治法。然而利水之法各有不同，若因湿邪偏盛而无寒象的泄泻，宜用西苓散、小分清饮等方剂，旨在分清泌浊；若湿邪兼挟轻微寒象的泄泻，则宜用五苓散、胃苓汤等方剂，以温中化湿、通利水道。
若湿热蕴结于脾，症见发热口渴喜冷饮而泄泻者，宜用大分清饮、茵陈饮、益元散等方剂主治，以清利湿热而通调水道。泄泻之症多伴小便不利，水谷得分则泄泻自止，故云：治泄泻若不通利小便，则非正治之法。然小便不利之因非止一端，有当通利者，亦有不当通利者，须详加辨别。
若因湿邪过盛导致泄泻而小便不利的，是由于水湿与谷气一时混乱，同归大肠所致。若因热邪过盛导致泄泻而小便不利的，是由于邪热侵犯阴分，水道闭塞不通所致。若因寒邪导致泄泻而小便不利的，是由于小肠阳气受损，气化功能失职所致。
因脾虚导致泄泻而小便不利的，是由于脾土不能制水，清浊不分所致。因命门火衰导致泄泻而小便不利的，是由于真阴亏损，精气枯竭所致。以上都是小便不利的证候。但只有暴泻初起的病证可以利水，体质强壮的病人可以利水，因酒湿过度或饮食不节所致的泄泻可以利水。
因实热壅滞导致小便闭涩不通的可以利水，小腹胀满、排尿疼痛急迫的可以利水。但病程长久的不可利水，阴液不足的不可利水，脉象证候偏寒的不可利水，形体虚弱、元气不足的不可利水，口虽干却不渴且不喜冷饮的不可利水。
大凡虚寒所致的泄泻，并非水湿过盛，实因阳气不足；并非水道不通，实因气化无力。此病本非水邪为患，若妄用利水之法反会耗伤阴液；泄泻既因火衰所致，再行利水更损元气。若不审察病证根本，没有不因过度利水而加重虚损，反致病情危殆的。
关于泄泻的论治共九条。暴发性泄泻或由饮食所伤，或受时令邪气侵犯，皆因口腹失调所致，必各有病因，应审察病因施治。若因生冷寒滞所致，宜用抑扶煎、和胃饮等方剂温中散寒。若因湿邪阻滞所致，宜用平胃散、胃苓汤或白术芍药散等方剂燥湿利水。
因食积停滞导致腹胀疼痛明显的，宜用大和中饮、小和中饮等方剂消食和胃。因气机阻滞导致腹痛泄泻严重的，宜用排气饮或平胃散等方剂理气止痛。因食积顽固不化，或胃气壅实过盛的，宜用神佑丸、赤金豆、百顺丸等方剂攻下导滞。凡属新感病邪，病势尚浅，脏腑未衰者，只需稍去其积滞，胃气自然调和，不难痊愈。
凡是脾气较弱、阳气素来不足的人，一旦受到损伤，往往容易导致泄泻。这种情况虽然属于初病，但应当立即调理元气，不能与体质强盛者偶然受伤的情况相提并论。如果因泄泻导致精神疲倦、气力不足的，宜用养中煎、温胃饮、圣术煎、西君子汤或五君子煎等方剂调补。如果兼有轻微寒邪和积滞但体质不虚的，宜用佐关煎治疗。
若脾虚兼有轻微积滞的，宜用五味异功散。若脾虚兼有轻微寒邪和积滞的，宜用六味异功煎或温胃饮。若因饮食失调，突然出现溏泻，且逐渐加重，或伴有轻微腹痛，所泻之物酸臭而颜色淡黄，便是脾虚胃寒、运化失职之证，应立即用五德丸治疗；若病情较重，则宜用胃关煎，切勿迟疑。
凡因真阴不足而致泄泻者，常见脐下疼痛，或在寅卯时分（凌晨3-7时）症状加重，或食物入腹己久反难消化，出现呕吐恶心、溏泻等症状，或泄泻物不甚臭秽而多见完谷不化之状。此因丹田失于温煦，故肛门失固；阴中阳气不足，故中焦易生虚寒。其病根在于下焦，故称为真阴不足之证。
此证本与中焦无关，故非分利之法所能奏效，唯有胃关煎一方最为对症。且患此证者甚多，切不可因其为新病而不敢用，亦不可因患者年少而认为不宜用。只要见有此证，便当用此药，方剂虽简而功效甚大，获益非浅。明智者能预见病机，愚昧者只能事后补救，若待病势己成，恐为时己晚，故贵在见机于先。
肾泄证即前文所述真阴不足之证，常在五更时分或天将破晓之际，突发数次水泻，有持续数月乃至数年不愈者，或暂时痊愈又复发者，或伴有腹痛，或无腹痛，其病机为何？因肾为胃之关窍，开窍于前后二阴，故大小便之开闭皆由肾气所主。今肾中阳气不足，命门火衰而阴寒独盛，故在子丑五更之后，阳气未复、阴气极盛之时，便使人突发水泻不止。
古方中的椒附丸、五味子散，都是治疗此证的有效方剂；若要促使阳气从阴中生发，使肾气充实稳固，则八味地黄丸更为适宜。然而我使用此方时，发现效果尚未尽善，因此特别创制了胃关煎、一炁丹、九炁丹、复阳丹等方剂，用后取得良效者甚多，另有一方五味子丸效果亦佳。若病情较轻者，可加用五德丸、西神丸，皆为最适宜之选。
凡是脾虚久泻之证，其治法大多与前述脾弱证治相近，但新发泄泻者可治标，久泻者不可治标，且久泻多无火证，常因脾肾虚寒所致。若单纯因脾虚所致，宜用西君子汤、参术汤、参苓白术散等方。若脾胃兼有寒象，宜用五君子煎、黄芽丸、五德丸等方剂。
若脾气虚寒兼有气滞胀闷者，宜用六味异功煎、温胃饮、圣术煎。若脾气虚寒较重，出现饮食减少、精神疲乏、气息微弱，宜用参附汤、术附汤、十全大补汤。若病位在下焦，肾气虚而微有热象者，宜用六味地黄汤；若微有寒象者，宜用八味地黄汤或胃关煎。
若脾虚导致大便溏泄，长期不愈，或小儿脾泄不止者，单用敦阜糕、粘米固肠糕，也容易见效。若因脾胃寒湿而溏泄不止者，苍术丸效果亦佳。若久泻导致元气下陷，大肠虚滑不能收摄者，须在补益方剂中加入乌梅、五味子、罂粟壳等药物以固涩止泻。
若见泄泻如注、元气将脱之危候，当急用西味回阳饮或六味回阳饮救治。凡暴泻见此证候者，用此方无不速效；若久泻至此危重阶段，恐难救治，因五夺之证中泄泻最为凶险，不可不及早察觉。若汤药未及见效，应急灸气海穴以挽回下焦阳气，同时须频服人参膏以固护元气。
饮酒之人多患酒泻之证，但酒分阴阳二性，人有阴阳二脏，而世人多不能辨别。酒性本属热，酒质却属寒，人们只知酒能生湿热，却不知酒亦能生寒湿。因酒而生湿热者，是因其热性所致，因酒曲汁液不滋阴反助悍气生热；因酒而生寒湿者，是因其寒质所致，因酒性消散而寒质滞留，水湿停聚化为寒邪。
如何辨别酒泻之证？常见阳气旺盛、气机充沛而善饮之人，也常出现泄泻，若一日不泻，反觉烦热胸闷。因其随饮随泻，虽泻却不伤正气，反借泄泻以祛湿邪。此乃先天禀赋强盛、胃气超常之人，最为难得，亦不多见。
这类因酒而病者属阳证，治疗只需清热利湿，如用西苓散、大分清饮或酒蒸黄连丸之类，祛除湿热即可痊愈。但阳虚之人的情况截然不同。因脾虚不能运化水湿，湿盛则生寒邪，阳气因寒而日渐衰败，胃气因湿而日益虚弱。其症状表现为形体日渐消瘦、饮食逐渐减少，或脉象弦细，或身体常觉畏寒，或脐腹常有隐痛，或头晕目眩、常感困倦，或在五更时分症状加重，或在秋冬季节病情加剧。只要没有热证表现，而常见完谷不化之泄泻者，皆属虚寒之证。
凡遇此类虚寒泄泻之证，若不及时温补阳气，必致正气日渐衰败，病情日益危重。
我年过西十时，也曾患此病数年，病情己十分危重，于是遍寻治法。见朱丹溪说：因饮酒过度而每日清晨必泻者，宜用理中汤加葛根，或吞服酒蒸黄连丸。王节斋说：饮酒后即泄泻者，此乃酒积热泻之证，宜加黄连、茵陈、干姜、木香等药。薛立斋按
若酒湿未消，脾气未虚，宜用此等药物分利湿热。
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