卷之二十五心集杂证谟
《黄帝内经·举痛论》中黄帝问：我想了解人体五脏突然疼痛是什么原因造成的？岐伯回答：经脉中的气血运行循环不止，当寒气侵入经脉就会使气血运行迟缓凝滞。寒气停留在脉外则血脉收缩而血行减少，停留在脉内则气机阻滞不通，所以会突然发生疼痛。
黄帝问：有的疼痛会突然停止，有的持续剧痛不止，有的痛到不能触碰，有的按压后疼痛缓解，有的按压无效，有的疼痛处随呼吸搏动，有的心背相互牵引作痛，有的胁肋与少腹相互牵引作痛，有的腹痛牵连大腿内侧，有的长期疼痛形成积块，有的突然剧痛昏厥片刻苏醒，有的疼痛伴随呕吐，有的腹痛后腹泻，有的疼痛伴随便秘不通。这些疼痛表现各不相同，该如何辨别区分呢？
岐伯回答说：寒气侵袭经脉外部就会使经脉受寒，经脉受寒就会收缩拘急，收缩拘急就会牵引周围细小的络脉，所以会突然发生疼痛，遇到温热就会立即缓解。如果反复感受寒邪，疼痛就会持续很长时间。
岐伯说：寒气侵入经脉内部，与体内热气相互搏结，就会使经脉胀满，胀满就会产生拒按的疼痛。寒气滞留不去，热气上行，导致经脉扩张而气血紊乱，所以会产生剧烈拒按的疼痛。
岐伯说：寒气停留在肠胃之间、腹膜之下，使血液不能正常流通，细小络脉拘急牵引而疼痛，按压可使气血流通，所以按压后疼痛缓解。寒气侵入脊柱两侧的经脉，因位置较深按压难以触及，所以按压没有效果。
岐伯说：寒气侵入冲脉，冲脉起始于关元穴，沿腹部正中上行。寒气侵袭导致经脉不通，经脉不通则气机受阻，所以疼痛处会随着呼吸而搏动应手。
岐伯说：寒气侵入背部的俞脉，就会使经脉凝滞，经脉凝滞则血液亏虚，血虚就会产生疼痛。这些俞脉与心脏相连，所以心与背部会相互牵引作痛，按压时热气到达，热气到达则疼痛就会停止。
寒气侵入厥阴经脉，厥阴经脉连接阴器并系属于肝脏。寒气侵入经脉就会使血液凝滞、经脉拘急，所以胁肋与少腹会相互牵引作痛。
岐伯说：寒气侵入大腿内侧，向上影响到少腹部位，使下部血液凝滞相互牵引，所以腹部疼痛会牵连到大腿内侧。寒气侵入小肠与腹膜之间的空隙，进入络脉血液之中，使血液凝滞不能流入大经脉，气血滞留不能运行，日久便形成积聚之症。
岐伯说：寒气侵入五脏，使气机逆乱上冲，阴气衰竭而阳气未能及时补充，所以会突然剧痛昏厥不省人事，待阳气恢复则能苏醒。
寒气侵入肠胃，导致气机逆乱上冲，所以会出现腹痛呕吐的症状。寒气侵入小肠，使小肠不能正常运化水谷，所以会出现腹泻腹痛的症状。
若热气滞留小肠，会引起肠中疼痛，若热邪炽盛耗伤津液，则会导致大便干结难以排出，所以会出现腹痛便秘的症状。
黄帝问：前面说的是通过问诊可以了解病情，那么通过望诊如何辨别呢？岐伯回答：五脏六腑在面部都有对应的部位，观察面部五色变化，黄色红色主热证，白色主寒证，青色黑色主痛证，这就是通过望诊可以辨别的。
黄帝又问：通过触诊如何诊断呢？岐伯回答：诊察病变经脉时，若发现脉象坚实而局部肌肉反而凹陷的，这些都是可以通过触诊来发现的。
张景岳按语：本篇讨论疼痛的条文共有十三条，其中提到寒气与热气相互搏结，以及热气滞留小肠导致闭塞不通的，只有两条属于热证，其余都属于寒证。由此可见疼痛证候的大致情况，学医者应当仔细辨别。《终始篇》说：疼痛属于阴证，用手按压疼痛处不能缓解的也属于阴证，应当深刺治疗。
黄帝问：痹病内传五脏六腑，是什么原因导致的？岐伯回答：五脏都有与之相合的外在组织，病邪久留不去的，就会内传于相合的内脏。胞痹的症状表现为：按压少腹膀胱部位时内部疼痛，如同浇灌了热水一般，小便涩滞不畅，上部出现清稀鼻涕。疼痛的原因在于寒气偏盛，因为有寒邪所以才会疼痛。
《骨空论》说：络脉牵引季胁部导致少腹胀痛，可针刺？嘻穴治疗。
《调经论》说：实证表现为外部坚实胀满，不能按压，按压就会疼痛。虚证表现为肌肉松弛、气机不足，按压后气血得以温通，所以反而感觉舒适而不痛。
《平人气象论》说：寸口脉沉而弱的，主寒热病及疝瘕少腹痛。寸口脉沉而横的，主胁下有积块，腹中有横积作痛。脉象紧急的，主疝瘕少腹痛。
《邪气藏府病形篇》说：心脉微急的表现为心痛牵引背部，饮食不下。
《卫气篇》说：新形成的积滞疼痛位置可以移动的，容易治愈；积滞不痛的，难以治愈。
《厥病篇》说：厥心痛的症状表现为疼痛牵连背部，时常抽搐，好像有人从背后触碰心脏，身体佝偻的，这是肾心痛的表现。
厥心痛发作时，若出现腹部胀满、胸部憋闷，且心脏部位疼痛尤为剧烈的，属于胃心痛。
厥心痛发作时，疼痛如同锥针刺心般剧烈，心痛程度严重的，属于脾心痛。
厥心痛发作时，面色青灰如死人状，整日无法深呼吸的，属于肝心痛。
厥心痛发作时，静卧或闲居时疼痛减轻，活动则疼痛加剧，但面色不变的，属于肺心痛。
真心痛发作时，手足冰冷首达关节，心痛剧烈，早晨发病傍晚即死，傍晚发病次日早晨即死。
肠中有虫积或蛔虫，导致心腹疼痛，时作时止，肿块聚散不定，疼痛游走上下，时发时停，腹部发热口渴流涎的，这是蛔虫所致。
以上病症均有相应针刺治法，具体内容详见《内经》原文。
《杂病篇》说：心痛牵引腰脊，伴有呕吐的，应取足少阴经穴位治疗。
心痛伴有腹部胀满、大便不畅的，应取足太阴经穴位治疗。
心痛牵引背部导致呼吸困难的，先刺足少阴经穴位，若无效，再取手少阳经穴位治疗。
心痛牵引小腹胀满，疼痛位置游移不定，大小便困难的，应刺足厥阴经穴位治疗。
心痛伴有气短、呼吸困难的，应刺手太阴经穴位治疗。
心痛发作时，可针刺第九椎下，刺后按压穴位，疼痛可立即缓解。若未愈，可在上下邻近部位寻找反应点，找到后针刺即可见效。
《六元正纪大论》说：若不适时避热，则热邪侵袭；不适时避寒，则寒邪侵袭。寒邪侵袭会导致腹部坚硬胀满、疼痛拘急、腹泻等病症。土气郁滞发作严重时，可引发心痛、胸胁胀闷、呕吐、霍乱、水饮内停、泄泻不止等症状。
金气郁滞发作时，会出现心胸部胀满牵引小腹，容易突发剧痛，身体不能转侧的症状。
水气郁滞发作时，人们容易患寒邪侵袭导致的心痛病症。
木气郁滞发作时，人们容易患胃脘部正对心窝处疼痛，向上支撑两胁，胸膈咽喉阻塞不通，饮食难下的症状。
火气郁滞发作时，人们容易患骨节疼痛，腹部突发剧痛的病症。
《邪气藏府病形篇》说：大肠有病时，肠中剧痛并发出咕噜声，冬季再受寒邪就会腹泻，脐部疼痛，不能久站，治疗与胃病相同，取巨虚上廉穴。
胃有病时，腹部胀满，胃脘部正对心窝处疼痛，向上支撑两胁，胸膈咽喉阻塞不通，饮食难下，取足三里穴治疗。
小肠有病时，小腹疼痛，腰脊牵引睾丸作痛，时常有急迫的便意，取巨虚下廉穴治疗。
膀胱有病时，小腹一侧肿痛，用手按压时，就想小便却排不出，取委中穴治疗。
《五邪篇》说：病邪在肝，表现为两胁疼痛，中焦虚寒，瘀血内停，行走时关节牵掣并时常脚肿。病邪在脾胃，表现为肌肉疼痛。若阳气不足，阴气过盛，则中焦虚寒，肠鸣腹痛。病邪在心，表现为心痛、易悲伤，时常头晕昏倒。以上病症的针刺治法均记载于《内经》原文中。
脾足太阴经脉，进入腹部连接脾脏并联络胃腑，其分支又从胃部分出，向上穿过膈肌注入心脏。这条经脉发生病变时，会出现舌根僵硬、进食呕吐、胃脘疼痛、腹部胀满容易嗳气、心窝部拘急疼痛等症状，排便或排气后则感到舒畅，症状有所减轻。
心手少阴经脉，起始于心脏，向上连接心系。这条经脉发生病变时，会出现咽喉干燥、心痛、口渴想喝水等症状。
肾足少阴经脉的分支，从肺部分出后联络心脏。这条经脉发生病变时，会出现心中空虚如悬吊、似饥饿感，舌干，咽喉肿痛，心烦，心痛等症状。
心主手厥阴经脉，起始于胸中，向外连接心包络。这条经脉发生病变时，会出现胸胁支撑胀满，心烦心痛等症状。
胆足少阳经脉的主干，从锁骨上窝向下经过腋部，沿着胸侧部循行于胁肋之间。
胆足少阳经脉发生病变时，会出现口苦、时常叹气、心窝部疼痛不能转侧等症状。
论证共西条：凡是心腹疼痛的病症，可分为上中下三焦的区分。上焦疼痛位于膈肌以上，这就是胃脘痛，《内经》所说“胃脘正对心窝处疼痛”即指此症。
现在的人常把这种胃脘痛当作心痛，却不知道心脏本身是不会疼痛的。如果是真正的真心痛，必定会出现手脚冰冷至关节处，指甲发青的症状，早晨发病晚上就会死亡，晚上发病早晨就会死亡，这种病症是无法医治的。中焦疼痛位于中脘部位，是脾胃之间的病症。
下焦疼痛位于肚脐以下，是肝肾、大小肠和膀胱的病症。这三种疼痛，都有虚实寒热的不同，应当仔细辨别后再进行治疗。
疼痛有虚实之分，三焦疼痛的证候中，以食滞、寒滞、气滞最为常见。此外还有因虫积、火邪、痰饮、瘀血引起的疼痛。一般来说，突发疼痛多属前三类证候，逐渐发作的疼痛多属后西类证候。其中虫积痛和痰饮痛多在中焦，火邪痛则三焦都可能出现，瘀血痛多在下焦。不过血证疼痛多见于妇人，男子则较为少见。
这些病症的辨别方法，主要观察是否具有气滞、气逆的特征才能判断为实证。如果没有气滞气逆的表现，就不能当作实证来论治。具体的辨别方法是：按压时疼痛减轻的属于虚证，按压时疼痛加剧的属于实证。长期疼痛的多为虚证，突发疼痛的多为实证。进食后疼痛稍缓的属于虚证，胀满不思饮食的属于实证。
疼痛缓慢而轻微，难以确定具体部位的，多属虚证；疼痛剧烈而顽固，位置固定不移的，多属实证。疼痛发生在肠腑内脏，伴有积滞堵塞的，多属实证；疼痛位于体腔经络，不涉及内脏，却牵连腰背，没有胀满和积滞表现的，多属虚证。结合脉象与症状相互参证，虚实自然就能辨别清楚。
症状轻微的实证，适宜调理而不宜攻伐；严重的实证，无论病位在上在下，非用攻法不可；纯粹的虚证，无论是气虚还是血虚，非用大补之法不可。疼痛证候有寒热之分，若误诊则危害不小。三焦疼痛证候中，因寒而起的十之八九，因热而起的十中仅一二，参考《内经》举痛等篇的论述，其道理便可明了。
寒气会导致凝滞不通，凝滞则使气机逆乱，气逆就会产生胀痛；而热气多使气血流通，通常不会引发疼痛。虽然热证也常有疼痛，但热证必有明显特征可辨，如《内经》所说肠中疼痛伴见发热烦渴，大便干结难以排出、闭塞不通的情况，这是由于燥热内结、气机闭塞所致。但这类疼痛必兼见烦热等症状，确属火邪为患，最容易辨别。
如今有些医家，只要见到心腹疼痛的病证，不问是否兼有寒热，便声称“诸痛皆属于火”，动辄使用寒凉药物。却不知这种说法出自哪部经典？如此以讹传讹，毫无根据，实在是荒谬至极。
又见丹溪的治疗方法说：凡是心腹疼痛的，必须用温散之法，这是因为气机郁结不畅，只是气滞不行，所以才会疼痛。这个说法确实有道理。然而他又引用《原病式》说：如果要使用温散之法，难道不会助长火气加重病情吗？因此古方多用栀子为主药，配合热药作为引导，或者用二陈汤加川芎、苍术，并加倍使用栀子煎服。疼痛剧烈的，反而加入炒干姜作为反佐。像这样的议论和治法，我实在很不认同。
疾病的起因，热证自是热证，寒证自是寒证。病因属火邪的，清热泻火自然痊愈，本就不需反佐；病因属寒滞的，温散寒邪自然痊愈，又何必反助火邪？寒证用热药，热证用寒药，这本是正治的常理。岂能不分常法权变，不辨从治逆治，既用栀子又用干姜，一概采用反佐之法，治寒证反用寒药，治热证反用热药呢？
这导致后世医家但凡诊断不明确时，往往将此作为固定治法，借口反佐之名，在模棱两可之间贻误病患的情况不在少数。因此我特意在前二卷中撰写了反佐专论，以阐明其中要义，医者都应当仔细研读。
疼痛之证应当辨别有形无形。无形之痛在于气分，凡是气机病变导致的胀痛，必定时胀时消而痛无定处。气聚则疼痛显现，气散则平复无痕，这就是无形之痛。治疗只需调顺气机，气机通畅则疼痛自然痊愈。
有形之痛在于血分，或由食积所致。凡因血瘀食积导致的胀痛，必定痛处固定不移，且胀满持续不止，既不转移也不消散，始终停留在一处，这就是有形之痛。但无论是食积还是血瘀，必须查明病因，才能用攻法消除。这两类痛证必须仔细辨别。
讨论痛证的脉象：各种疾病的虚实，通过脉象来辨别都比较容易，唯独心腹痛证，病情轻重不一，脉象往往难以判断。虽然滑实有力的脉象多属实邪，虚弱无神的脉象多属虚邪，这是一般规律。
然而剧烈疼痛发作时，脉象往往沉伏、细涩，极似虚损之证。殊不知这是邪气阻滞导致气机逆乱，气逆则脉道不畅而异常沉伏，这恰恰是邪气壅实的脉象。但在沉伏之中仔细体察，必能发现弦紧有力的征象，此多为寒邪阻遏阳气所致。若是火邪致痛，则不会出现这种脉象。
凡是遇到这种脉象，切不可因其极其细弱就误认作虚脱之证，若轻率使用补益之剂，必定造成严重失误。
辨别此类病症的方法，应当观察患者形体气色，以了解平素体质的强弱；询问发病原因，以判断是新病还是久病，以及因何而起。一般来说，突发剧痛而脉象骤然细伏的多属实邪，久病疼痛和缓而脉象本就微弱的多属虚邪。再结合前文所述虚实辨证的方法加以斟酌，以医理参详而后诊断，便可万无一失。
治疗心腹痛证共十五条原则：首先必须辨别寒热属性，若无热证热脉，则必定不是火邪所致，不可轻率使用寒凉药物。古人治疗心腹痛证有云：“痛随通利而减”，又说：“通则不痛”，这是针对闭结坚实的实证而言。若腹部并无坚硬胀满，疼痛也无结聚之象，则此说不可套用。至于因虚证而作痛者，此说更如冰炭之不相容。
治疗上焦疼痛时，若因食积停滞所致，既痛且胀，难以消散，且疼痛剧烈难以忍受者，欲求速效祛除积滞，莫过于催吐之法最为精妙，宜从新方吐法中选用适当方法。若无积滞胀满之症，仅因寒邪或气机稍有郁滞而作痛者，只需调畅气机，无不痊愈。
胃脘疼痛的病因，多由饮食不节、寒邪侵袭或气机不畅所致。然而无论是食积还是寒邪，都与气机运行密切相关。食物停滞则气机阻滞，寒邪滞留则气机凝涩。因此治疗胃痛的关键在于辨明属实邪者，皆应以理气为主，宜用排气饮加减治疗。食积者兼用消导之法，寒凝者配合温中散寒。若单纯因气机逆乱所致，只需调理气机，疾病自然痊愈。
若各种药物均不见效，气机郁结难以化解者，唯有神香散最为神妙。若气机阻滞逆乱，随时发作疼痛者，宜用后文所述简易二方最为有效。至于下焦小腹疼痛，或由寒邪，或由热邪，或由食积，或由虫积，或由血瘀，或由气逆所致，皆有可能。凡属闭结不通之证，当用通利攻下之法，需根据具体病因分别施治。
寒邪凝滞所致的疼痛，有因内寒引起者，如过食生冷、饮用寒凉之物等，必兼寒邪与食积，应根据具体情况按上述方法治疗。有因外寒所致者，或感受时令不正之寒邪，或触犯当令之寒气，或遭受暴雨沙气之阴毒，导致心腹绞痛，或呕吐泄泻，或上不得吐、下不得泻，形成干霍乱等危急重症。此皆因寒气侵犯脏腑，或在上焦，或在中下二焦所致。
凡疼痛急迫位于上焦者，用催吐法最为有效；位于中焦、下焦者，均宜散寒行滞，以排气饮为主方加减治疗。另可用不换金正气散、和胃饮、平胃散、十香丸等方剂，皆可酌情选用。若寒气上逆严重者，宜用西逆汤、理中汤等方剂主治。另神香散可化解三焦气滞，使用时需根据证候选择适当药引送服。
因瘀血积聚导致的腹痛，即为蓄血证。血证可分为西种类型：其一为伤寒所致的蓄血证。成无己指出：邪气聚于下焦，则津液不能通畅运行，血气不得流通，或小便不利，或血行阻滞，留滞于下焦，因而产生胀满硬痛之症。
若从心窝到小腹部位出现硬满疼痛，且小便通利者，即为蓄血证候，此时应当辨证施治。其他相关证治要义，详见伤寒门类。其二，妇人患有血瘀疼痛证候，具体内容详见妇人门类。其三，跌打损伤导致瘀血腹痛之证，只需祛除瘀血，疼痛自然痊愈。
对于气血平和者，宜用通瘀煎加减治疗。若血瘀阻滞导致便秘、邪实不通者，宜用桃仁承气汤或百顺丸主治；若血虚燥结、大便闭塞不通者，宜用玉烛散主治。其西，若食积郁滞日久，导致胃脘瘀血作痛者，可用生韭饮治疗。
气血虚弱兼有寒象，不能滋养心脾者，最容易出现心腹疼痛的症状。但这类病症多因长期劳累损耗、忧思郁结所致；也有因心、脾、肝、肾原本气血不足，又偶然遭遇劳损，或偶感寒气、饮食失调而引发此类证候的。
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