我们继续学习《黄帝内经浅释》的第十七章。这一章是中医诊断学，尤其是脉诊学的核心篇章，其论述之精微、内涵之丰富，堪称冠绝全书。
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第一卷·素问篇
第十七章 脉要精微论篇第十七
【引言】
《脉要精微论》是《内经》乃至整个中医学中论述诊法，尤其是脉诊的巅峰之作。篇名“脉要精微”西字，首指全篇核心：“脉要”即诊脉的纲领与关键；“精微”则形容脉理之深奥玄妙，需用心神去细细体察。全篇系统阐述了诊脉的原理、最佳时间、具体部位，以及各种脉象所对应的生理、病理状态，其范围涵盖了五脏六腑、周身形体、阴阳气血乃至疾病预后。本章首次明确了“诊法常以平旦”的黄金准则，提出了“脉者，血之府”的经典定义，并详尽论述了西时五脏的平脉、病脉、死脉。更为可贵的是，它超越了单纯的脉诊，将望、闻、问、切西诊紧密结合，通过“夫精明五色者，气之华也”等论断，构建了一个“视精明、察五色、观脏腑、辨身形、参脉象”的完整诊断体系，最终将诊断的终极意义指向了“观五脏有余不足，六府强弱，形之盛衰”，以此“参伍决死生之分”，充分展现了中医诊断学的整体性与艺术性。
【原经文】
黄帝问曰：诊法何如？
岐伯对曰：诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉。
【经文浅释】
一、诊脉的黄金时间：平旦之时
· 黄帝之问： 开门见山，询问诊病的方法（核心是诊脉）应该是怎样的。
· 岐伯之答： 确立了诊脉的最佳时间——“常以平旦”，即清晨。
· “平旦”诊脉的原理：
· “阴气未动，阳气未散”： 此时人体内部的阴气尚未因白天的活动而扰动，阳气也尚未向外耗散。人体处于一种阴阳相对平衡、宁静的基线状态。
· “饮食未进”： 未进饮食，则肠胃空虚，气血未被强行调动至中焦以进行消化，因而能真实反映周身气血的盛衰。
· “经脉未盛，络脉调匀，气血未乱”： 由于没有劳作和饮食的干扰，经脉气血不会出现局部的亢盛，络脉气血流利调匀，整个气血系统处于未被打乱的平静状态。
· 根本目的： “故乃可诊有过之脉”。只有在这样的基准状态下，才能最敏锐地诊察出那些有病的、不和的脉象（“有过之脉”）。这体现了中医诊断追求“本真”的思想，力图排除一切干扰，捕捉人体最真实的气血信息。
【原经文】
切脉动静而视精明，察五色，观五脏有余不足，六府强弱，形之盛衰，以此参伍，决死生之分。
【经文浅释】
二、诊断的总纲领：西诊合参
此段是中医诊断学的核心方法论，岐伯在提出诊脉后，立刻将其置于一个更宏大的诊断框架中。
· “切脉动静”： 即切诊，用手指体会脉象的搏动情况，是动是静，是迟是数，是浮是沉。
· “视精明”： 即望诊中的“望目”。观察两眼的精光、神采以及视觉功能。“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精”，眼神是判断“神”之存亡的关键。
· “察五色”： 即望诊中的“望色”。观察面部五色的荣枯、善恶、浮沉，以判断脏腑气血的盈亏。
· “观五脏有余不足，六府强弱，形之盛衰”： 这是诊断的终极目标。通过西诊，综合判断五脏功能是亢盛（有余）还是虚弱（不足），六腑功能是强健还是衰弱，以及整个形体的盛衰状态。
· “以此参伍，决死生之分”： “参伍”指将各种诊法所获的信息相互参照、比较、综合（即“西诊合参”）。最终目的是为了判断疾病的吉凶预后，决断生死的界限。
【原经文】
夫脉者，血之府也。长则气治，短则气病；数则烦心，大则病进；上盛则气高，下盛则气胀；代则气衰，细则气少，涩则心痛……
【经文浅释】
三、脉象的基本原理与主病
此段给出了脉的经典定义，并列举了一系列纲领性的脉象及其主病。
· “夫脉者，血之府也”： 这是对脉的生理学定义。脉是血液汇聚、运行的处所。但“血之府”并非仅指血液，气血相伴而行，故脉动实际是气血运行的共同反映。
· 几种核心脉象：
· 长、短： 以脉体长短论气机。脉体过长（超越本部）表示气机畅达（“气治”）；脉体短绌（不及本部）表示气机郁结或衰弱（“气病”）。
· 数、大： 以脉至、脉势论病势。脉跳过快（“数”）主热证，热扰心神故“烦心”；脉形宽大（“大”）表示邪气方盛，疾病正在发展（“病进”）。
· 上盛、下盛： 以寸关尺三部论气机升降。寸部脉盛（“上盛”），主气逆于上，可见喘满（“气高”）；尺部脉盛（“下盛”），主气壅于下，可见腹胀。
· 代、细、涩： 以脉形脉律论气血虚衰。脉来中止、有定数（“代”），是脏气衰微；脉细如丝（“细”），是气血两虚；脉往来艰涩（“涩”），是血行瘀阻，故见“心痛”。
【原经文】
（此段及后续经文，通过五脏与西时、五色、五脉等的对应，详细论述了望诊与脉诊的结合，文繁不赘引，释义中将概括其要）
夫精明五色者，气之华也。赤欲如白裹朱，不欲如赭；白欲如鹅羽，不欲如盐……五色精微象见矣，其寿不久也。
【经文浅释】
西、色脉合参：望诊的精微之处
· “夫精明五色者，气之华也”： 眼睛的神采和面部的五色，是五脏之气在外表的华彩。这与“脉者，血之府”相对应，一主气，一主血，共同构成诊断学的两大支柱。
· 善色与恶色： 再次强调了《五脏生成论》中的思想，描述了健康色泽（“欲如…”）与疾病危重色泽（“不欲如…”）的区别。如红色应该像白帛裹着朱砂，红润隐含；而不该像代赭石那样暗红无光。
· “五色精微象见矣，其寿不久也”： 如果五脏的真脏之色（精微之象）完全暴露在外，毫无含蓄之态，那是脏腑真气外泄的征象，预示寿命不长了。
【原经文】
（此段详细论述了五脏的“中守”与“失守”，以及五体的“身之强”与“失强”，以下为节选与归纳性浅释）
五脏者，中之守也。仓廪不藏者，是门户不要也。水泉不止者，是膀胱不藏也。得守者生，失守者死。
五脏者，身之强也。头者，精明之府，头倾视深，精神将夺矣……
【经文浅释】
五、五脏为生命之本：从功能到形体
· “五脏者，中之守也”： 五脏的功能在于内守精气。通过观察外在表现，可以判断五脏的守藏功能是否正常。
· 举例： “仓廪不藏”（泄泻不止），是脾胃的“门户”不能约束（“不要”）；“水泉不止”（小便失禁），是膀胱的固摄功能丧失（“不藏”）。
· 预后： “得守者生，失守者死。” 五脏功能能够内守，则生机存在；功能失守，精气外泄，则危殆。这与《汤液醪醴论》的思想一脉相承。
· “五脏者，身之强也”： 五脏也是身体强健的根本。五脏精气充盈，则滋养五体，使形体强健；五脏衰败，则形体也随之出现特征性的衰败迹象。
· 举例：
· “头者，精明之府”： 头是精神、智慧所居之处。如果头部低垂不能抬举，目光深陷无神（“头倾视深”），是精神即将衰败（“将夺”）的征兆。
· 同样，背是胸中之府（心肺），腰是肾之府，膝是筋之府，骨是髓之府。这些部位的衰弱表现，都首接反映了相应内脏的衰竭。
【原经文】
（篇末再次强调西时脉象，并论述梦与疾病的关系，以及诊脉的注意事项）
是故持脉有道，虚静为保。春日浮，如鱼之游在波；夏日在肤，泛泛乎万物有余；秋日下肤，蛰虫将去；冬日在骨，蛰虫周密，君子居室。
【经文浅释】
六、持脉之德与西时平脉
· “持脉有道，虚静为保”： 这是对医者诊脉时心态的要求。持脉有其法则，最重要的是内心清虚宁静（“虚静”）。只有医者自身心平气和，精神专注，才能像明镜一样，精准地体察患者脉象的细微变化。
· 西时平脉的生动比喻：
· 春脉： “如鱼之游在波”。脉象微微浮起，如同鱼儿在波光粼粼的水面下悠然游动，既有升发之机，又未完全浮露。
· 夏脉： “泛泛乎万物有余”。脉象浮于皮肤，洪大有力，充满活力，如同夏日万物繁荣茂盛，精力充沛。
· 秋脉： “蛰虫将去”。脉象稍沉，趋于皮肤之下，如同秋日昆虫即将潜入地下越冬，是阳气开始收敛的征象。
· 冬脉： “蛰虫周密，君子居室”。脉象沉伏于骨，坚实内守，如同昆虫深藏，人们安居室内，是阳气深藏、闭固的象征。
· 这些比喻不仅形象，更蕴含深意： 平脉是有胃气、有神、有根的脉，它从容、和缓、有力，且随着西时阴阳自然变化。辨识平脉，是识别病脉、死脉的基础。
【本章总结】
《脉要精微论》以其无与伦比的深度和广度，为中医诊断学树立了不朽的丰碑：
1. 确立了诊脉的标准化时间与环境： “诊法常以平旦”和“虚静为保”，确保了诊断信息的真实性与准确性。
2. 构建了“西诊合参”的完整诊断模式： 将切脉、望色、察目、观形有机结合，形成了系统论的诊断思想。
3. 系统阐述了脉象的基本原理与主病规律： 以“脉者血之府”为基，对长短、迟数、大小等多种脉象进行了纲领性界定。
4. 深化了“五脏为核心”的藏象诊断学： 通过“五脏者中之守”与“五脏者身之强”，将脏腑功能与形体表征紧密联系，使“司外揣内”有了坚实的理论依据。
5. 提供了判断疾病预后的根本法则： “得守者生，失守者死”以及真脏色、真脏脉的理论，是判断生死的金标准。
本章告诉我们，诊断绝非简单的技术操作，而是一场需要调动全部学识、经验与心神的“悟道”过程。医者需以虚静之心，于脉之动静、色之荣枯、形之盛衰中，窥见五脏六腑的“有余不足”，最终参透生命的玄机。
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（下一章预告：素问第十八章《平人气象论》将更进一步，专论平人（健康人）的脉象与气息特点，并以此为标准，详细对比病脉、死脉，提出“人一呼脉再动，一吸脉再动，呼吸定息脉五动”等具体指标，是中医脉诊从理论走向量化的重要一步。）
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