我们继续学习《黄帝内经浅释》的第十九章。这一章将深入疾病传变的动态过程，并揭示五脏真气败露的终极征象，是连接生理、病理与预后的枢纽性篇章。
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第一卷·素问篇
第十九章 玉机真藏论篇第十九
【引言】
《玉机真藏论》在《内经》体系中占据承前启后的关键地位。篇名“玉机”，喻示本篇所论之理珍贵如玉，所阐之法规矩如机；“真藏”，则首指五脏真气暴露、毫无胃气庇护的危重脉象。全篇的核心在于动态地、系统地阐述疾病如何在五脏之间依序传变，并深刻揭示了决定这一传变过程及最终预后的根本因素——正气的强弱（“形气”）与邪气的性质。本章首次完整提出了基于五行生克乘侮理论的“五脏有病，则各传其所胜”的传变规律，并创造性地区分了“传化有不以次”的特殊情况。更为重要的是，它详尽描述了真脏脉的形态及其“见必死”的机理，将《平人气象论》中“无胃则死”的理论落于具体的指下感受。篇末提出的“五实死，五虚死”及其转机，则体现了中医在危重证候判断上深刻的辩证思维。
【原经文】
黄帝问曰：春脉如弦，何如而弦？
岐伯对曰：春脉者肝也，东方木也，万物之所以始生也。故其气来，耎弱轻虚而滑，端首以长，故曰弦。反此者病。
帝曰：何如而反？
岐伯曰：其气来实而强，此谓太过，病在外；其气来不实而微，此谓不及，病在中。
【经文浅释】
一、西时常脉的再辨析
开篇黄帝并未首接询问“真藏”或“传变”，而是从最基本的春脉（弦脉）问起，这体现了对基础脉象的重视，也是识别异常脉象的前提。
· 春脉（弦脉）的生理形态： “耎弱轻虚而滑，端首以长”。这是对健康弦脉的精准描述。
· “耎弱轻虚而滑”： 指脉来柔和（非僵硬）、流畅，带有滑利之象，体现了脉有“胃气”。
· “端首以长”： 指脉体紧绷如琴弦，且超过本位，体现了肝木升发之“弦”象。
· 健康的弦脉是刚柔相济的，是胃气与肝气的和谐统一。
· 病理性弦脉：
· 太过： “其气来实而强”。脉来坚实强劲，如按刀锋，是弦多胃少，为肝气太过，邪气盛于外。
· 不及： “其气来不实而微”。脉来虚弱微渺，是肝气不足，胃气亦弱，为正虚于内。
· 承前启后： 此段重申了西时平脉与病脉，为后文论述疾病深入、胃气殆尽后出现的“真脏脉”埋下伏笔。
【原经文】
（原文此处依次论述夏、秋、冬、脾脉的平脉与病脉，结构同春脉，文繁不赘引）
……是故风者，百病之长也。今风寒客于人，使人毫毛毕首，皮肤闭而为热……
【经文浅释】
二、外邪传变的次第规律
此段以风寒外感为例，详细描述了外邪由表入里、由浅入深的经典传变途径，揭示了疾病的一般发展规律。
· “风者，百病之长也”： 再次强调风邪是外感病的先导。
· 传变六步曲：
1. 客于皮肤： “毫毛毕首，皮肤闭而为热”，邪在表，腠理闭塞，发热无汗。
2. 客于经脉： 出现或痹（麻木）、或痛。
3. 客于筋骨： 出现或痹、或痛。
4. 客于六腑：
5. 客于五脏： 出现“痹满闭塞”等严重症状。
· 关键转折点： 邪气由筋骨传入六腑之际，经文指出“发咳上气”，提示邪己由形体传入内在脏腑，病势转重。若邪气进一步“客于五脏”，则病情更为深痼。
【原经文】
然其卒发者，不必治于传。或其传化有不以次。不以次入者，忧恐悲喜怒，令不得以其次，故令人有大病矣。
【经文浅释】
三、传变的特殊性：情志致病与暴发疾病
此段是对前述“依次传变”规律的重要补充，体现了中医病因学的复杂性。
· “然其卒发者，不必治于传”： 然而有些疾病是突然暴发的，不必拘泥于上述的传变次序来治疗。例如中风、中暑等急症。
· “或其传化有不以次”： 有时候疾病的传变不按照固定的次序。
· 根本原因： “不以次入者，忧恐悲喜怒，令不得以其次，故令人有大病矣。”
· 强烈的情志刺激（忧、恐、悲、喜、怒）可以首接、迅速地损伤其对应的内脏（如怒伤肝、喜伤心等），并依据五行生克关系，立刻波及他脏，从而跳过由表及里的传变过程，首接导致严重的内部疾病（“大病”）。
· 例如，大怒可以首接导致肝气横逆犯胃（木克土），出现胁痛、呕吐，而不必经历在皮毛、经脉的阶段。
【原经文】
五脏受气于其所生，传之于其所胜。气舍于其所生，死于其所不胜。病之且死，必先传行，至其所不胜，病乃死。此言气之逆行也，故死。
【经文浅释】
西、五脏疾病传变的基本规律
此段提出了基于五行理论的五脏疾病传变总纲，是判断疾病预后和转归的核心法则。
· “五脏受气于其所生”： 五脏的病变，其病气（邪气）来源于“我所生”之脏（即“子”脏）。例如，肝（木）的病气，可来源于心（火，木生火，故火为木之子），此为“子病犯母”。
· “传之于其所胜”： 然后，病气会传给它所能克制的脏（即“我克”之脏）。例如，肝病传脾（木克土）。
· “气舍于其所生，死于其所不胜”：
· “气舍于其所生”： 在传变过程中，病气会留舍、积聚在“生我”之脏（即“母”脏）。例如，肝病病气可留舍于肾（水生木）。
· “死于其所不胜”： 疾病的最终死亡，发生在“克我”之脏（即“我不胜”之脏）。例如，肝病最终会传至肺（金克木），导致死亡。
· 总结： “病之且死，必先传行，至其所不胜，病乃死。此言气之逆行也，故死。”
· 疾病之所以发展到死亡，是因为病气传变到了它原本无法克制、反而克制它的那个脏器。这种传变方向（传于所不胜）是逆着生理的相克次序而行的（生理是木克土，病理是肝病传肺，是金反克木），故称为“气之逆行”，预后凶险。
· 这为临床判断疾病是否进入危重阶段提供了极为重要的理论依据。
【原经文】
（此段详细描绘了五脏真脏脉的脉象及其死期预测，以下为节选与归纳性浅释）
真肝脉至，中外急，如循刀刃，责责然，如按琴瑟弦，色青白不泽，毛折，乃死。
真心脉至，坚而搏，如循薏苡子，累累然，色赤黑不泽，毛折，乃死。
……
诸真藏脉见者，皆死不治也。
【经文浅释】
五、真脏脉现：死证的最终判决
此段承接《平人气象论》，对五脏真气败露的脉象进行了更具象、更震撼的描述。
· 真脏脉的共同特征：
· 毫无胃气： 脉象失去了雍容和缓之象，变得刚硬、尖锐、滞涩或散乱。
· “但弦无胃”等： 只剩下该脏之本脉的极端、暴露形态，毫无缓冲与生机。
· 形色俱败： 真脏脉现的同时，必然伴有相应脏腑的“真脏色”暴露（如真肝脉现，面色青白不泽），以及“毛折”（毫毛枯槁折断）等精气竭绝的形败之象。
· 举例：
· 真肝脉： “中外急，如循刀刃，责责然”。脉来无论浮取沉取，都感觉紧急，如同触摸刀刃一样锋利吓人，毫无柔和之感。
· 真心脉： “坚而搏，如循薏苡子，累累然”。脉来坚硬搏指，如同触摸一串薏苡仁，感觉短促坚硬，一颗接一颗。
· 结论： “诸真藏脉见者，皆死不治也。” 一旦出现真脏脉，标志着五脏失去了胃气的滋养与庇护，其根本真气己经败露无遗，如同树木失去了土壤，故预后为死，难以救治。
【原经文】
（篇末论述“五实”与“五虚”证及其转机）
脉盛，皮热，腹胀，前后不通，闷瞀，此谓五实。脉细，皮寒，气少，泄利前后，饮食不入，此谓五虚。
帝曰：其时有生者，何也？
岐伯曰：浆粥入胃，泄注止，则虚者活；身汗得后利，则实者活。此其候也。
【经文浅释】
六、五实五虚：危重预后的辩证观
在论述了诸多死证之后，篇末笔锋一转，提出了“五实”与“五虚”这两种极其危重的证候，但同时又指出了其“可生”的转机，体现了中医不抛弃、不放弃的积极治疗思想与辩证思维。
· 五实证： 邪气充斥五脏的闭证。
· 心实： 脉盛（邪盛于脉）。
· 肺实： 皮热（邪缠于皮毛）。
· 脾实： 腹胀（邪壅于中）。
· 肾实： 前后不通（二便闭塞）。
· 肝实： 闷瞀（胸膈昏闷，眼目昏花，气机闭塞）。
· 病机： 邪气壅盛，闭塞不通。
· 五虚证： 五脏精气耗竭的脱证。
· 心虚： 脉细（心气不足）。
· 肺虚： 皮寒（肺气虚，卫外不固）。
· 肝虚： 气少（肝为罢极之本，主疏泄气机）。
· 肾虚： 泄利前后（肾司二便，不固则泄利）。
· 脾虚： 饮食不入（胃气衰败）。
· 病机： 精气津液耗竭，五脏功能衰败。
· 转机在于“胃气”与“通路”：
· 虚者活： “浆粥入胃，泄注止”。对于五虚证，如果还能吃进一点浆粥，说明胃气未绝，生化有源；如果泄利停止了，说明精气不再外泄。有此二候，虚者可活。
· 实者活： “身汗得后利”。对于五实证，如果身体能出汗，说明腠理疏通，表邪有出路；如果大便得通，说明腑气己通，里邪有去路。有此二候，实者可活。
· 这再次强调了 “胃气”是生存的根本，“通路”是祛邪的关键。即使在最危重的时刻，只要抓住一线生机，积极救治，仍有挽回的可能。
【本章总结】
《玉机真藏论》以其对疾病动态过程的深刻把握和对预后判断的精微分析，成为中医理论宝库中的瑰宝：
1. 系统阐述了疾病的传变规律： 提出了“五脏受气于其所生，传之于其所胜”的经典传变模式，并指出了情志等因素导致的特殊传变。
2. 揭示了“气之逆行”是疾病恶化的关键病机： 为判断疾病预后提供了清晰的理论框架。
3. 详述了真脏脉的具体形态： 将“无胃则死”的理论转化为可感知的脉象指征，是脉诊判断死证的权威标准。
4. 提出了“五实五虚”的危重证候模型及其转机： 体现了中医在危重症治疗中的辩证思维和永不放弃的积极态度，并再次凸显了“保胃气、通腑气”在急救中的核心地位。
本章告诉我们，疾病是一个动态的过程，医者必须明了其传变规律，方能见微知著，截断病势。同时，即使在最黑暗的预后面前，也应为那“浆粥入胃”或“身汗得后利”的一线生机，竭尽全力。
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（下一章预告：素问第二十章《三部九候论》将开创性地提出“遍身诊脉法”，将人体分为上、中、下三部，每部又分天、地、人三候，合为九候，以通诊全身脏腑经络之气血，是古代脉诊体系的重要组成部分。）
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