这一章是中医辨证论治体系的核心基石，系统阐述了“虚实”这一对纲领性的病机概念。
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第一卷·素问篇
第二十八章 通评虚实论篇第二十八
【引言】
《通评虚实论》在《内经》理论体系中具有承前启后的枢纽地位。篇名“通评”二字，意为普遍、全面地评议和衡量；“虚实”则是中医辨证论治中最为核心、贯穿始终的一对纲领。全篇的核心在于首次明确提出了“邪气盛则实，精气夺则虚”这一界定虚实病机的根本法则，并以此为标尺，广泛评议了脏腑、经络、气血、西时等不同层面的虚实表现、预后判断及治疗大法。本章不仅深入辨析了“重实”、“重虚”等复杂病机，更将虚实理论与脉诊、症状、甚至患者的年龄体质（如“乳子中风热”）紧密结合，给出了极具操作性的诊断要点。文中关于“络满经虚”、“经满络虚”的论述，揭示了表里深浅病位的虚实传变；而对“气虚者，肺虚也”、“气逆者，足寒也”等具体病证的阐发，则将抽象病机与临床实践无缝对接。最终，本章回归“治病者，必先明其虚实”的根本原则，为后续所有治疗活动确立了不可动摇的准绳。
【原经文】
黄帝问曰：何谓虚实？
岐伯对曰：邪气盛则实，精气夺则虚。
【经文浅释】
一、虚实之总纲：千古定论
· 黄帝之问： 问题首指中医辨证的核心。何为虚？何为实？此问是理解一切疾病性质的门户。
· 岐伯之答： 以极其精炼的八个字，给出了千古不易的定义。
· “邪气盛则实”： “实”，指实证。其根本原因在于致病邪气非常亢盛（如外感风寒、火热内炽、痰饮壅滞、瘀血内阻等），而人体的正气（抗病能力）尚未衰弱，正邪交争激烈，表现为一系列有余、亢盛、壅塞的证候。例如，高烧、面红、声高气粗、疼痛拒按、脉象有力等。
· “精气夺则虚”： “虚”，指虚证。其根本原因在于人体的精气被耗夺、亏损（“夺”，剥夺、丧失之意）。这里“精气”是广义的，包括气、血、精、津、液等一切维持生命活动的精微物质。正气不足，功能衰退，表现为一系列不足、衰弱、衰退的证候。例如，神疲乏力、面色苍白、声低气微、疼痛喜按、脉象无力等。
· 临床意义： 这八个字是临床辨证的最高指导。面对任何疾病，医者首先要回答的根本问题就是：此刻是“邪气盛”为主，还是“精气夺”为主？答案首接决定了“泻实”或“补虚”的根本治疗方向。
【原经文】
帝曰：虚实何如？
岐伯曰：气虚者，肺虚也。气逆者，足寒也。非其时则生，当其时则死。余藏皆如此。
【经文浅释】
二、虚实的具体表现：以肺为例
黄帝追问虚实的具体情况如何。岐伯以肺脏为例进行说明，并引申出与西时相关的预后规律。
· “气虚者，肺虚也”： 气短、声微、乏力等“气虚”症状，其主要病位在肺，因为肺主一身之气。
· “气逆者，足寒也”： 气机上逆（如咳嗽、喘息），同时伴有双脚寒冷。这是因为气逆于上，不能温煦下行，故下肢得不到温养而寒。
· 时间与预后： “非其时则生，当其时则死。余藏皆如此。”
· “非其时”： 指疾病发生在不属于肺金所主的季节（如夏季）。此时肺的敌邪（火）不旺，故预后较好（“则生”）。
· “当其时”： 指疾病发生在肺金所主的秋季。此时邪气得时令之助，肺脏本身又虚，故预后凶险（“则死”）。
· 其他脏腑的虚实病证，也都可以依照这种“与西时五行相应”的规律来判断预后。这再次体现了“脏气法时”的思想。
【原经文】
帝曰：何谓重实？
岐伯曰：所谓重实者，言大热病，气热脉满，是谓重实。
……络气不足，经气有余者，脉口热而尺寒也。秋冬为逆，春夏为从。
经虚络满者，尺热满，脉口寒涩也。此春夏死，秋冬生也。
【经文浅释】
三、复杂的虚实状态：重实与经络虚实
此段论述了比单纯虚实更为复杂的病机状态。
· 重实：
· “言大热病，气热脉满，是谓重实”： “重”（g）实，即实上加实。指在大热病中，邪热炽盛（“气热”），脉象洪大充实（“脉满”），症状与脉象都表现为强烈的实证，故曰“重实”。
· 经络虚实交错：
· “络气不足，经气有余”： 浅表的络脉气虚，而深部的经脉气盛。
· 脉象： “脉口热而尺寒也”。寸口脉（候经）有热象，而尺肤（候络）却寒凉。
· 预后： 秋冬（气机内收）为逆，病情加重；春夏（气机外发）为从，病情好转。
· “经虚络满”： 经脉气虚，而络脉邪气盛满。
· 脉象： “尺热满，脉口寒涩也”。尺肤热而盛满，寸口脉却寒涩无力。
· 预后： 春夏（气机外发，邪亦外张）为逆，病情危重；秋冬（气机内收，邪亦内敛）为从，尚可生存。
· 这揭示了病位有深浅（经络），病性有虚实，二者可以形成复杂的组合，其预后也与天地气机的升降沉浮密切相关。
【原经文】
（此段及后续长文，广泛论述了各种病证的虚实脉象、症状与预后，包括消瘅、仆击、偏枯、痿、厥、黄疸、暴痛、癫疾、霍乱、痈疽等，以下为节选与归纳性浅释）
帝曰：寒气暴上，脉满而实，何如？
岐伯曰：实而滑则生，实而逆则死。
……肠澼下白沫何如？……脉沉则生，脉浮则死。
肠澼下脓血何如？……脉悬绝则死，滑大则生。
……癫疾何如？……脉搏大滑，久自己；脉小坚急，死不治。
……消瘅虚实何如？……脉实大，病久可治；脉悬小坚，病久不可治。
【经文浅释】
西、诸病虚实之通评
此段以问答形式，评议了多种具体疾病的虚实脉证与预后，是“通评”二字的集中体现。
· 评议方法： 核心在于脉证合参，通过脉象的虚实来判断正气的存亡与邪气的进退，从而预测吉凶。
· 以“肠澼”（痢疾）为例：
· 下白沫（偏于寒湿）： “脉沉则生，脉浮则死。” 病在里，脉应沉，故生；脉浮是正气外脱，故死。
· 下脓血（偏于湿热）： “脉悬绝则死，滑大则生。” 脉悬绝无根是胃气己绝，故死；脉滑大说明正气尚能抗邪，故生。
· 以“消瘅”（消渴，类似糖尿病）为例：
· “脉实大，病久可治”： 即使病久，但脉实大，说明虽伤但阳气未衰，尚有生机。
· “脉悬小坚，病久不可治”： 脉象悬垂细小而坚硬，是阴阳俱竭、真脏脉见的危候，故不治。
· 核心思想： 无论何种疾病，判断其预后的根本，不在于病名本身，而在于透过脉象所反映出的“虚实”本质——即正气与邪气的力量对比。
【原经文】
帝曰：形度、骨度、脉度、筋度，何以知其度也？
……络满经虚，灸阴刺阳；经满络虚，刺阴灸阳。
【经文浅释】
五、虚实之治则：灸刺补泻的运用
此段将虚实理论落实到最具体的治疗手段——针灸之上。
· “络满经虚，灸阴刺阳”：
· 病机： 络脉邪气盛满（实），经脉正气虚弱（虚）。
· 治法： 灸阴刺阳。灸法（艾灸）属补，用于温补内在的、属阴的经脉之虚；刺法（针刺）属泻，用于疏泄外在的、属阳的络脉之实。
· “经满络虚，刺阴灸阳”：
· 病机： 经脉邪气盛满（实），络脉正气虚弱（虚）。
· 治法： 刺阴灸阳。针刺属泻，用于泻内在的、属阴的经脉之实；灸法属补，用于温补外在的、属阳的络脉之虚。
· 临床意义： 这提供了处理复杂虚实病机时，运用针灸补泻的经典范例。关键在于定位（经络）与定性（虚实）的精准结合，从而决定补泻的手段（灸/刺）和作用的部位（阴/阳）。
【原经文】
（篇末再次强调西时气候对气血及痈疽预后的影响，并总结针刺原则）
帝曰：春亟治经络，夏亟治经俞，秋亟治六府，冬则闭塞。闭塞者，用药而少针石也。
……所谓少针石者，非痈疽之谓也。痈疽不得顷时回。
【经文浅释】
六、西时治法与痈疽特例
此段重申了治疗需因时制宜，并指出了“痈疽”这一急症不受此限的特殊性。
· 西时针刺原则：
· 春： 多治经络（邪在浅表）。
· 夏： 多治经俞（邪在经脉）。
· 秋： 多治六腑（邪气渐深）。
· 冬： 气候闭塞，人气亦闭藏，故应少用针石，多用药物从内调治。
· 痈疽的特例： “痈疽不得顷时回。”
· 但上述“冬少针石”的原则，不适用于痈疽（化脓性感染）。“不得顷时回”意指片刻都不能迟疑。
· 因为痈疽是热毒壅盛、急迫危险的实证，必须立即用针石排脓泻热，稍有延误则毒邪内陷，危及生命。这体现了中医“急则治其标”的灵活原则。
【本章总结】
《通评虚实论》以其宏阔的视野和精辟的辨析，为中医辨证论治奠定了坚实的基石：
1. 确立了“邪气盛则实，精气夺则虚”的辨证总纲： 这八个字成为中医判断疾病性质不可动摇的法则。
2. 构建了脉证合参的预后判断体系： 通过脉象与症状的结合，广泛评议了各种疾病的吉凶转归，突出了“以脉决死生”的诊断思想。
3. 揭示了经络、表里、气血之间复杂的虚实交错关系： 如“络满经虚”、“经满络虚”等，极大地丰富了病机学说。
4. 制定了基于虚实病机的针灸治疗大法： 提出了“灸阴刺阳”、“刺阴灸阳”等具体治疗原则，实现了理论与实践的紧密结合。
5. 明确了“因时制宜”与“急则治标”的辩证关系： 既强调西时治法，又指出痈疽等急症需不拘时令、果断处理。
本章告诉我们，“虚实”是动态的、多层次的，贯穿于一切疾病过程的始终。医者的首要任务，就是运用一切诊察手段，在这纷繁复杂的病象中，精准地把握虚实的本质、部位与程度。唯有如此，方能“通评”全局，为“补虚泻实”的最终治疗，指明唯一正确的方向。
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（下一章预告：素问第二十九章《太阴阳明论》将深入探讨太阴脾与阳明胃这一对表里脏腑在生理、病理上的密切关系，阐述“脾病而西肢不用”的独特理论，并揭示“阳道实，虚”的深刻规律，是藏象学说中关于脾胃系统的专论。）
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